拇指橈背側皮瓣修復拇指末節皮膚缺損

(南華大學附屬第一醫院骨科，湖南 衡陽 421001)

·臨床醫學·

拇指橈背側皮瓣修復拇指末節皮膚缺損

吳彪

(南華大學附屬第一醫院骨科，湖南 衡陽 421001)

目的探討拇指橈背側皮瓣修復拇指末節軟組織缺損的方法和效果。方法采用拇指橈背側皮瓣手術修復拇指末節皮膚缺損病例13例，其中男性10例，女性3例；于患側拇指設計皮瓣，拇指橈側近節指骨頸水平(或以近)為旋轉點，皮瓣帶蒂旋轉修復創面。結果13例皮瓣全部成活，創面封閉。皮瓣面積2.5 cm×1.5 cm～1.5cm×1.0cm。隨訪半年左右，皮瓣外形及功能較為滿意。結論拇指橈背側皮瓣修復拇指末節皮膚缺損是理想選擇。

拇指； 皮神經營養血管； 修復； 軟組織缺損

手是人的勞動器官，隨著工業的發展，拇指末節軟組織缺損的患者，臨床十分常見。由于拇指在手功能中的重要性，如何既修復皮膚缺損，又保證拇指外形及長度，盡可能恢復拇指功能，是臨床醫師需要解決的難題。拇指橈背側皮瓣是一種修復拇指末節皮膚缺損好辦法[1]，本科自2011年1月～2014年10月，采用拇指橈背側皮瓣修復拇指末節皮膚缺損13例，效果滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組13例，其中男性10例，女性3例，年齡20～50歲，平均年齡30歲。所有病例均為外傷所致拇指末節皮膚軟組織缺損；拇指指腹部位缺損8例；拇指指端部位缺損伴甲床缺損3例；拇指背側甲床缺損2例，該2例末節指骨外露，周緣組織挫傷嚴重，無法行甲床移植。術前均詳細向患者及家屬告知病情及治療方案，經同意并手術簽字后，所有患者均一期急診手術。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前完善三大常規、凝血功能、血生化、免疫性檢查、心電圖、胸片等檢查，術前2 h內，均使用抗生素(頭孢一代)預防感染。手術采用臂叢阻滯麻醉，術中患肢上臂使用氣壓止血帶減少出血，不驅血。

1.2.2 創面處理 由表淺到深層次，由四周到中央徹底清創，剪除污染及失活組織；若遇末節指骨外露，骨端尖銳突出者，可用咬骨鉗修整骨端，避免損傷皮瓣；伴甲床損傷者，盡量保留甲床組織，便于術后恢復拇指外形。清創完成后，更換手套及手術器械。

1.2.3 皮瓣設計及切取 依創面形狀設計布樣，以拇指腕掌關節的橈側與拇指指間關節橈側的連線為皮瓣軸線；拇指橈側近節指骨頸水平(或以近)為旋轉點，在患肢設計皮瓣；皮瓣切取層面在深筋膜以下，皮瓣略大于創面10%左右。

先沿皮瓣體部設計線條切口皮膚、皮下組織，并向兩側分離，在伸肌腱膜淺面，將拇指橈背側神經及其營養血管包含在皮瓣內一直致蒂部，蒂部寬度不少于1 cm；蒂部皮膚切口沿設計線切開，在淺筋膜淺層向兩側分離約1 cm，采用明道轉移，避免皮瓣旋轉時蒂部卡壓。松止血帶，檢查皮瓣血運良好后，旋轉皮瓣覆蓋受區縫合。皮瓣供區寬度小于2.5 cm者直接縫合，大于2.5 cm取前臂內側全厚皮片游離移植，并打包加壓。

1.2.4 術后處理 術后臥床1周，患肢石膏托制動1周；禁煙；患肢皮瓣烤燈照射保暖，40 W白熾燈距離30～40 cm；抗生素預防感染，活血、消腫、解痙治療；術后7～10天，皮瓣血運穩定后，拆除植皮包，指導患者行患肢功能鍛煉。

2 結 果

13例患者皮瓣全部成活(見圖1)，創面封閉。皮瓣面積2.5 cm×1.5 cm～1.5 cm×1.0 cm。隨訪半年至1年皮瓣外形及功能較為滿意，術區全部Ⅰ期愈合，掌指關節及指間關節活動范圍基本正常；術后手功能ATM法評價[2]，優8例、良5例，供區無并發癥。

圖1 典型病例照片 A：拇指及示指遠節皮膚缺損，拇指皮膚缺損設計拇指橈背側皮瓣修復(紅色箭頭示)，示指皮膚缺損使用皮片移植修復；B：術后一周，皮瓣成活，皮片成活；C：術后2周情況；D：術后半年復查情況

3 討 論

3.1皮瓣的解剖基礎林欣等[4]解剖學研究發現，橈動脈自鼻煙窩處出發出拇指背側動脈，比較恒定，出現率達76%～83%。該血管起始部外徑平均為0.63±0.11 mm，向拇指背側延伸，主要向拇指背橈側及虎口側分布，主干終末支可達拇指指間關節水平，與拇指掌側固有動脈分支構成吻合。

拇指背側皮瓣按其部位分為拇指橈背側皮瓣和拇指尺背側皮瓣[3]，其血供主要來自拇指指背皮神經營養血管，實屬皮神經營養血管皮瓣，主要用于局部轉移修復拇指及虎口處創面。

3.2拇指橈背側皮瓣優缺點拇指末節皮膚軟組織缺損的修復，不僅要保持手指的長度，還必須盡可能少的創傷，達到供、受區功能和外形皆滿意的效果。拇指背側皮瓣于1999年首先由法國Brunelli[5]報道，國內胡鴻泰[6]于2002年報道。

臨床上多種皮瓣可用于修復拇指遠節皮膚軟組織缺損,如傳統的局部推進皮瓣、遠位帶蒂皮瓣、鄰位帶蒂皮瓣、手部帶血管蒂轉移皮瓣以及游離皮瓣等。局部推進皮瓣修復創面較小而應用范圍有限；遠位及鄰位帶蒂皮瓣術后需固定體位至少2～3周，患者依從性差，且需二次手術斷蒂，治療時間長，治療費用高；游離皮瓣要求較高顯微外科操作技術，手術難度大，風險高。故目前手部局部筋膜蒂或血管蒂皮瓣轉移是修復此類缺損的主要方式，其中以示指背側島狀皮瓣和拇指背側皮瓣常見；示指背側島狀皮瓣，需分離較長血管蒂，創傷大，但相對于創面距離又顯不足，不能充分覆蓋拇指端，特別是橈側不足，影響臨床療效[7]。而拇指背側島狀皮瓣位于拇指近節及第一掌骨背側，手術范圍小，供區基本可直接縫合，創傷小，切取簡單，而且能完成皮瓣感覺重建，因此拇指末節皮膚缺損是本皮瓣的最佳手術適應證。

如圖1所示病例，患者外傷致拇指，示指末節皮膚缺損，其中拇指末節橈側及指腹缺損，指骨尖外露，示指為橈側表淺缺損；術前根據患者病情考慮并設計：拇指末節皮膚軟組織缺損，外形喪失，此處為重要功能區，拇指拿捏、觸物等等，若短縮植骨植皮，雖手術簡單，但無法恢復拇指外形，不耐磨，予排除；采用鄰位或遠位帶蒂，由于需多次手術，治療周期長，患者不愿意接受；示指背側島狀皮瓣相比拇指背側皮瓣，創傷大，皮瓣蒂部過長，易發生血管危象，二者比較，拇指背側皮瓣更有優勢；因拇指皮膚缺損位于橈側，遂選擇拇指橈背側皮瓣修復拇指缺損，示指末節缺損采用植皮術，術后皮瓣及皮片均成活，患者滿意。

該術式簡單，甚至有報道可以采用指根局部阻滯麻醉進行手術[8]，治療花費少，非常適合基層醫院推廣應用。

3.3皮瓣注意事項(1)皮瓣位于第一掌骨背側，切取時注意保護好拇長伸肌腱腱周筋膜，術后若供區植皮，患肢應制動，防止供區移植皮片不成活及后期肌腱粘連的發生。(2)該皮瓣系筋膜蒂，蒂部處理非常重要；蒂部需保留至少1 cm寬，一般建議明道轉移皮瓣，明道兩側皮膚潛行需分離各5～10 mm，以免術后腫脹致蒂部受壓。(3)拇指遠節尺側皮膚缺損，橈側完好的病例，則不適用拇指橈背側皮瓣，該改用拇指尺背側皮瓣；若拇指遠節皮膚缺損超過指間關節或是缺損長與寬任一數據大于5 cm，也不適合用該皮瓣，需改用其他帶蒂或游離皮瓣；

若系單純拇指指腹皮膚撕脫，皮下淺筋膜層尚飽滿，無骨、肌腱、血管神經外露，建議首選全厚皮片移植。植皮術式簡單，亦可以取得良好效果。

[1] Haitao Z,Cao Y,Wan L,et al.Repair of deep wound on thumb using island flap from dorsoulnar side of thumb[J].Zhonghua Shao Shang Za Zhi,2014,30(5):405-407.

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[4] 林欣,唐英漢,陶樹清,等.拇指背動脈島狀皮瓣再造拇指的解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志，1991，9(3):132-134，186.

[5] Brunelli F,Vigasio A,Valenti P,et al.Arterial anatomy and clinical application of the dorsoulnar flap of the thumb[J].J Hand Surg Am,1999,24(4):803-811.

[6] 胡鴻泰.拇指尺背側動脈為蒂的逆行皮瓣[J].中華手外科雜志，2002，18 (4):38-39.

[7] 劉仲祥,劉飆,劉浩宇,等.兩種島狀皮瓣修復拇指末節皮膚缺損療效分析[J].中國矯形外科雜志，2009，17 (22):1757-1759.

[8] 楊光,魏壯,周可昱,等.拇指背側皮瓣修復拇指遠節軟組織缺損的臨床應用[J].實用骨科雜志，2012，18 (10):932-933.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.05.022

2015-06-10；

2015-08-01

R687

A

(此文編輯：蔣湘蓮)