腹腔鏡肝切除與開腹肝切除臨床對照分析

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(南華大學附屬第一醫院肝膽胰外科，湖南 衡陽 421001)

·臨床醫學·

腹腔鏡肝切除與開腹肝切除臨床對照分析

賀更生，陳國棟*，文武，張偉

(南華大學附屬第一醫院肝膽胰外科，湖南 衡陽 421001)

目的分析腹腔鏡肝切除術與傳統開腹肝切除術治療肝臟疾病的效果。方法回顧性分析我院2013年08月～2015年04月收治的60例肝臟疾病患者的手術效果，根據不同手術方法分為腹腔鏡組和開腹組，對比分析兩組患者的切口長度、出血量、手術時間、術后離床活動時間、術后肛門排氣時間、住院時間、術后使用止痛劑例次、住院費用及術后并發癥發生情況。結果腹腔鏡組與開腹組的手術切口長度、住院時間和術后使用止痛劑例次差異均有統計學意義(P<0.05)。而兩組手術時間、出血量、術后離床活動時間、術后肛門排氣時間、住院費用和術后并發癥等比較無統計學意義(P>0.05)。結論對比開腹肝切除組，腹腔鏡肝切除組患者具有切口小、疼痛輕及術后住院時間短等特點，值得臨床推廣應用。

腹腔鏡； 肝切除術； 療效

傳統肝切除術需在患者腹部做較大切口，手術切口感染概率大，對患者預后影響大。自1991年Reich等[1]首次報道腹腔鏡肝切除術成功用于臨床以來，隨著腹腔鏡器械設備的完善和外科操作技術的不斷成熟，腹腔鏡肝切除技術在臨床治療中得到了越來越廣泛的應用，本研究選取我院2013年08月～2015年04月收治的60例肝臟疾病患者為研究對象，回顧性分析腹腔鏡肝切除與開腹肝切除治療肝臟疾病的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究共納入肝臟切除術患者60例，其中腹腔鏡組30例，年齡29～70歲，平均46.32歲。開腹組30例，年齡26～72歲，平均44.34歲。具體資料詳見表1。兩組患者在年齡、性別、疾病類型、是否患乙型肝炎、是否存在肝硬化及門靜脈高壓癥、切肝范圍等方面比較均無統計學意義(P>0.05)，說明兩組之間具有可比性。

表1兩組患者一般資料及切肝范圍比較

患者資料腹腔鏡組(n=30)開腹組(n=30)性別男2218女812疾病類型惡性腫瘤1210良性腫瘤88肝內膽管結石1012乙型肝炎陽性119陰性1921肝硬化有1211無1819門靜脈高壓癥有34無2726切肝范圍左外葉1613左半肝67右前葉34右后葉12右半肝44

1.2方法60例患者根據手術方法不同分為開腹組和腹腔鏡組，且兩組患者手術均由同一手術組醫師實施，手術過程詳見圖1。腹腔鏡肝切除術手術步驟如下：患者全麻插管，頭高腳低仰臥位。于臍上1 cm戳孔建立CO2氣腹，氣腹壓力為1.176 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，置入腹腔鏡(奧林巴斯電子腹腔鏡)，探查腹內情況，再沿右及左肋緣下做4個孔(直徑0.5～1.0 cm)，作為操作孔及輔助操作孔。依據探查結果，判斷肝切除難度及范圍，決定是否行血流阻斷。采用超聲刀離斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶，用吸引器、分離鉗和電鉤銳性、鈍性結合解剖肝十二指腸韌帶，顯露肝固有動脈、肝左右動脈等，將需切除的肝段動脈上生物夾、鈦夾離斷。游離出門靜脈左、右分支(如游離困難，則以超聲刀切開肝門板前方部分肝實質)，游離肝臟，離斷冠狀韌帶和三角韌帶。顯露肝上下腔靜脈前壁，確定肝切除平面，用電凝鉤標記預切線。如行右肝切除，則先行膽囊切除，后抬起右肝，離斷肝腎韌帶，將肝臟與右側腎上腺分離，解剖出下腔靜脈的靜脈鞘，緊貼下腔靜脈壁右側向上分離，游離右側的肝短靜脈，上生物夾后離斷，后用超聲刀逐步分離肝斷面，對于直徑>3 mm的血管以及膽管用生物夾夾閉后切斷。于肝靜脈分支的根部，仔細解剖游離出肝左或肝右靜脈內側緣后上生物夾離斷。延長右側肋緣下戳孔至5 cm左右，腹腔鏡直視下拖出標本袋，整塊取出標本。

圖1 肝臟切除過程 A：開放組第一肝門阻斷后標記預切線；B：開放組肝臟切除離斷過程；C：開放組肝臟切除后肝臟斷面；D：腹腔鏡組離斷肝圓韌帶；E：腹腔鏡組超聲刀切肝過程；F：腹腔鏡組切除后肝臟斷面

1.3觀察指標記錄手術切口長度、術中出血量、手術時間、術后離床活動時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間、術后使用止痛劑例次、住院費用等指標，同時記錄術后并發癥發生情況，如出血、膽漏、感染等。

2 結 果

2.1組患者術中、術后相關指標比較所有手術均順利完成，腹腔鏡組無中轉開放。腹腔鏡組患者手術切口長度、住院時間短于開腹組，術后使用止痛劑例次明顯少于開腹組，相互比較有統計學意義。術中出血量、手術時間、術后離床活動時間、術后肛門排氣時間及住院費用與開腹組比較差異無統計學意義。見表2。

組別例數切口長度(cm)出血量(mL)手術時間(min)離床活動時間(天)排氣時間(天)住院時間(天)止痛劑例次(次)住院費用(萬元)腹腔鏡組305.45±0.37168.45±75.23193.24±55.451.78±0.362.72±0.348.12±1.37274.12±0.65開腹組3016.46±1.35200.23±76.53185.23±68.152.67±0.533.47±0.2312.45±2.29623.96±0.57P值<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05

2.2兩組患者術后并發癥的比較術后腹腔鏡組患者發生3例膽漏，無切口感染及膽管出血，并發癥10.0%；開腹組發生2例膽漏，2例切口感染，無膽管出血，并發癥13.3%；兩組患者術后并發癥發生率的比較無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均痊愈出院，無死亡病例。

3 討 論

腹腔鏡肝切除術自1991年開展以來，腹腔鏡開始陸續應用肝切除不同術式。文獻報道，從肝段切除到半肝切除甚至肝三葉切除，腹腔鏡技術均有開展，但因方法欠成熟，風險較大，開展的例數尚不多[2-3]。

我們所收集資料分析后發現腹腔鏡組與開腹組比較的手術切口長度和住院時間差異均有統計學意義(P<0.05)，具有明顯優勢；而在手術時間、術后肛門排氣時間、術中出血量和并發癥發生率的比較中差異無統計學意義(P>0.05)，從而可以認為腹腔鏡肝切除術的手術時間、出血量、術后離床活動時間、術后肛門排氣時間、住院費用和并發癥發生率與開腹肝切除無明顯差別；而創傷小、康復快、住院時間短、疼痛輕，表明腹腔鏡肝切除是安全可行的，相比開腹肝切除術而言，腹腔鏡肝切除具有明顯的微創優勢，這和國內外已經有的研究報道基本一致[4-7]。整體而言，腹腔鏡肝切除還暫未應用到所有肝切除病例，也不可能完全取代開腹肝切除，但可為患者提供一種新的選擇。

近年來隨著腹腔鏡器械及術者手術技巧的改進，腹腔鏡下肝切除手術指征有所放寬。適應證包括[8]：1)肝臟良性疾病：肝內膽管結石、有癥狀或直徑>10 cm的肝海綿狀血管瘤或肝囊腫、有癥狀的局灶性結節增生、腺瘤；2)肝臟惡性疾病：原發性肝癌、轉移性肝臟腫瘤及其他惡性病變。禁忌證包括：除與開腹肝切除術禁忌證相同外，還包括難以耐受氣腹者；腹腔內致密粘連；病變緊貼或直接侵犯大血管者；病變過大，影響第一、二肝門暴露和分離；病變侵犯肝門部者。

綜上所述，在掌握適應證的前提下實施腹腔鏡肝切除術治療肝臟疾病是可行的，同時相對開腹手術而言具有損傷小、疼痛輕、恢復快的優點，但腹腔鏡肝切除術是具有較大挑戰性的手術，這就需要術者擁有嫻熟的腹腔鏡操作技巧。隨著腹腔鏡下技術和器械不斷改進，腹腔鏡肝切除的應用前景將逐步拓展。

[1] Reich H,McGlynn F,DeCapprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obslel Gynecol,1991,78:956-958.

[2] Cherqui D,Husson E,Hammoud R,et al.Laparoscopic liver resections:a feasibility study in 30 patients[J].Ann Surg,2000,232(6):753-762.

[3] 王宏光,張煊,董家鴻.腹腔鏡肝切除技術的優化[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(6):538-542.

[4] 逄世江,徐靜,董志勇.腹腔鏡與開腹手術切除治療肝癌比較的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2010,10(1):40-46.

[5] 楊學偉,曹良啟,蔣小峰,等.腹腔鏡與開腹肝切除術治療肝癌的療效對比[J].中華普通外科雜志,2012,27(2):100-102.

[6] 吳飛翔,黃盛鑫,馬良,等.腹腔鏡和開腹肝切除治療肝癌的療效分析[J].中華消化外科雜志,2012,11(6):522-525.

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[8] 中華醫學會外科學分會肝臟外科學組.腹腔鏡肝切除術專家共識和手術操作指南(2013版)[J].中華外科雜志,2013,51(4):289-292.

ControlledClinicalAnalysisofLaparoscopicLiverResectionandOpenLiverResection

HE Gengsheng,CHEN Guodong,WEN Wu,et al

(DepartmentofHepatobiliaryandPancreaticSurgery,FirstAffiliatedHospitalofUniversityofSouthChina,Hengyang421001,China)

ObjectiveTo analyse effect of laparoscopic liver resection and open liver resection in the treatment of liver disease.Methods60 cases of patients with liver disease treated in the First Affiliated Hospital of University of South China from August 2013 to April 2015 were retrospective chosen as experimental objects,and were divided into laparoscopic group and open group.Compare to the two groups with incision length,bleeding volume,operative time,from the bed activity time after surgery,postoperative anal exhaust time,hospitalization time,postoperative use of painkillers,hospitalization expenses and postoperative complications.ResultsSignificant differences of incision length,postoperative use of painkillers and hospitalization time were found between laparoscopic group and open group (P<0.05),but in the operative time,bleeding volume,from the bed activity time after surgery,postoperative anal exhaust time,hospitalization expenses and postoperative complications had no statistical significance (P>0.05).ConclusionCompared with open liver resection,laparoscopic liver resection had small incision,small pain and shorter hospitalization time,it was worth clinical popularization and application.

laparoscopic; hepatectomy; effect

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.05.019

2015-05-08；

2015-08-14

*通訊作者，E-mail：chenguodongusc@126.com.

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(此文編輯：秦旭平)