經側裂入路顯微手術治療基底節區腦出血優、劣勢的分析

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(南華大學附屬第一醫院神經外科,湖南 衡陽 421001)

經側裂入路顯微手術治療基底節區腦出血優、劣勢的分析

丁正斌*，周向陽，李益民，陳江宏，曾志青

(南華大學附屬第一醫院神經外科,湖南 衡陽 421001)

目的對比顯微鏡下從外側裂入路與常規經皮質入路手術治療基底節區腦出血的優勢和劣勢，并分析手術治療該病的入路選擇。方法回顧分析我科2012年5月～2014年5月200例基底節區腦出血達到外科開顱血腫除術指征患者各100例，采取兩種不同入路(即從外側裂或經皮質常規入路)經治療后，并對比和分析經這兩種入路手術方法治療的兩組患者的預后。結果隨訪半年以上，常規入路治療100例病人85例生活可以自理，8例生活需人照顧，3例死亡，4例因效果不佳，治療時間及費用問題，家屬放棄治療；經外側裂顯微入路治療100例，87例生活可自理，9例需人照顧，2例死亡，2例放棄治療。結論兩種手術入路各有其優勢和劣勢，其選擇要根據患者術前病情輕重緩急而決定，正確的手術入路對患者預后有明顯的改善，而不是盲目地一味選擇經外側裂入路。

基底節腦區； 腦出血； 外側裂入路； 顯微手術

1 資料與方法

基底節區高血壓腦出血是臨床常見的急重癥，其致殘致死率高[1]。大量患者需開顱行血腫清除、甚至去骨瓣減壓術[1-2]。由于目前顯微技術的發展，許多神經外科醫生一味追求顯微技術而影響治療時間，最終影響患者預后，本人回顧分析經常規入路或經從外側裂入路治療200例腦出血患者資料，分析對比其優勢和劣勢，為正確選擇該類臨床急重癥的手術入路提供參考，現報道如下:

1.1一般資料患者均經腦CT證實為基底節區腦出血(破人腦室者除外)，且出血量≥30 mL(根據Dotian fomula公式計算出血量)，有高血壓病史或入院后經過連續監測達高血壓診斷標準，除外外傷、動脈瘤、動靜脈畸形、血管炎等因素，除外嚴重的心、肺、肝、腎及血液系統疾病。按時間隨機選擇患者，經皮質常規皮質入路與顯微外側裂入路輪流選擇。皮質入路及側裂入路患者術前一側瞳孔散大及雙側曈孔散大的人數分別為82例、79例，其余患者無雙側瞳孔散大；格拉斯哥(GCS)評分8分以下的皮質入路87例，側裂入路82例；患者平均年齡分別為56.2歲，57歲。

1.2治療方法常規經皮質入路，一般根據血腫大小，選擇U型或大問號(？)型皮瓣，經最表淺皮質或一側顳中、下回皮質切開2 cm左右，快速清除大部分血腫或全部血腫，止血徹底，手術開始至完全縫合頭皮約1小時40分鐘，而從麻醉完成到血腫清除完全減壓約40分鐘，側裂入路患者在氣管插管全麻后，頭架固定，選取血腫側做額顳翼點入路皮切口，骨瓣開顱，咬除蝶骨嵴，快速靜點20%甘露醇150～200 mL后，若硬腦膜張力仍較高，可先在顳部硬腦膜切開一小口，用腦穿針于顳部穿刺抽吸部分血腫減壓。弧形剪開硬腦膜并懸吊確切.在顯微鏡下清除血腫。手術時間約3小時，從麻醉完成到血腫清除減壓約2小時，術中清除血腫時注意操作輕柔，避免損傷周圍腦組織及側裂血管及減少對大腦中動脈及分支的騷擾，對于術前意識差，已有腦疝，血腫量大，中線偏移超過1.5 cm以上，且術中顱內壓較高者，可行擴大骨窗去骨瓣減壓，否則行骨瓣復位。術后均給予脫水降顱壓、抗感染、營養神經等藥物治療，同時積極預防及處理各種并發癥，控制血壓。術后1天、7天、出院當天復查腦CT。術后治療過程與常規皮質入路無異。

1.3觀察指標生活自理能力，可以進行正常的生活，有輕度的精神障礙，或患者有中度殘疾，但是生活可以自理；有重度殘疾，意識清楚，但是生活不能自理，或患者以植物狀態生存；最差效果患者直接死亡。

2 結 果

經兩種入路方法治療基底節腦出血療效的比較如表1所示，兩組的死亡率高低及生活自理比率、需照顧的比率比較，差異無顯著差別，無統計學意義，說明兩種手術入路在影響患者預后方面無顯著差別，有同等治療效果。

表1經兩種入路方法治療基底節腦出血療效的比較(n,%)

組別例數生活自理率需照顧比率死亡率常規皮質入路10085(0．85)8(0．08)3(0．03)側裂顯微入路10087(0．87)9(0．09)2(0．02)

3 討 論

基底節區是高血壓腦出血的最常見部位，約占70%。該區域位于大腦皮質深部，神經功能較為重要，普通解剖入路難以達到深部血腫腔。開顱手術較為常用的兩種入路為經顳葉皮質入路和經側裂一島葉入路。本研究結果顯示，兩種入路手術方式治療患者基底腦出血療效比較無顯著差異，各有優缺點。顳上回及顳中回皮質，主要為負責語言功能區(wemicke區)及負責整合聽覺功能的Brodman4l、42區，經顳葉皮質入路術后患者常會出現語言功能障礙等副損傷。經側裂一島葉入路可利用大腦外側裂這一天然通道，直達距血腫最近的島葉皮質，從而避免了對顳葉功能區的損傷。外側裂是大腦最可靠的手術解剖標志之一，它是容納大腦中動脈及其分支的一個結構復雜的裂隙，是一條可到達四疊體池以前的基底池內及周邊結構的自然通路。1972年Suzuki等[1]首先報道了經側裂一島葉入路治療基底節區高血壓腦出血。目前國內外學者利用這一入路治療高血壓腦出血取得了良好的效果[2-4]。神經外科學者達成一致認為：經側裂一島葉入路較之經顳葉皮質入路有以下優勢：(1)利用天然的通道直達島葉皮質，對腦組織干擾少[6]；(2)經側裂入路部分可以放出一定腦脊液，減少顱內壓力；(3)能較好發現較易出血的豆紋動脈。但側裂入路缺點也較明顯:(1)一般側裂入路，需顯微鏡下操作，需頭架固定及自動撐開器幫助，固血腫清除減壓的時間明顯較皮質直接入路浪費多，且分外側裂時間較長，從麻醉準備就緒到血腫清除達到減壓效果時間須2 h左右，而直接經皮質入路從麻醉準備就緒到血腫清除達到減壓效果時間須40 min左右，這1個多小時對腦疝患者尤其是雙側瞳孔散大患者的重要性是不言而喻的，這也是外側裂入路最大缺點，也是經皮質最大的優勢。(2)因外側裂血管豐富，側裂靜脈及大腦中動脈重要分支都分布于此通道，即使在顯微鏡下操作，也難避免對血管的騷擾，從而引起血管導致血管痙攣，腦水腫及腦梗塞進一步加重[6-7]。對于皮質入路而言，血管騷擾相對較輕。(3)因經外側裂入路，骨窗相對較少，血腫大，剪開硬腦膜時，容易引起腦組織崁頓、破碎甚至溢出，加重腦損傷[8]。這三點是經外側裂入路的缺點，也是經皮質入路優勢之處。

總之，經外側裂入路經顯微鏡下，經腦組織之間自然通道，對腦組織的干擾及損傷相對較輕，這是其最明顯的優勢，對于相對病情不是特急的基底節區腦出血，我們可以經此入路，然而對于出血量大，腦疝尤其雙側瞳孔散大患者，為了爭分奪秒搶救患者，作者更傾向于經皮質入路，而不必要一味追求外側裂入路，而耽誤最佳搶救時機。故在基底節區腦出血患者手術入路選擇時要選擇相對正確的入路，從而更好地改善患者預后。

[1] Suzuki J，Sato S.The new transinsular approach to the hypertensive intracerebral hematoma.[J].Jpn J Surg，1972，2(1)：47-52.

[2] 劉策剛，陶進，許安定，等.經側裂一島葉入路顯微手術治療基底節區腦出血[J].中華神經醫學雜志，2006，5(10)：1029-1031.

[3] 張山，要跟東，任洪波，等.經側裂一島葉入路顯微外科手術治療基底節區高血壓腦出血[J].現代中西醫結合雜志，2014，23(6)：590-592.

[4] 黃傳平，劉劍，汪先兵，等.經外側裂入路基底節區血腫清除術的切口改良探索及臨床效果分析[J].中華神經醫學雜志，2013，12(4):405-407.

[5] Kim SH,Kim JS,Kim HY,et al.Transsylvian-transinsular approach for deep-seated basal ganglia hemorrhage:an experience at a single institution[J].Cerebrovasc Endovasc Neurosurg,2015,17(2):85-92.

[6] Wang KY,Wu CH,Zhou LY,et al.Ultrastructural changes of brain tissues surrounding hematomas after intracerebral hemorrhage[J].Eur Neurol,2015,74(1-2):28-35.

[7] Kono R,Ishii N,Takamatsu K,et al.Chronic intracerebral hemorrhage in the basal ganglia:Report of two cases and prevalence[J].Rinsho Shinkeigaku,2015，55(7):490-496.

[8] Wang T,Guan Y,Du J,et al.Factors affecting the evacuation rate of intracerebral hemorrhage in basal ganglia treated by minimally invasive craniopuncture[J].Clin Neurol Neurosurg,2015,134:104-109.

AnalysisofAdvantagesandDisadvantagesofTreatmentoftheCerebralHemorrhageinBasalGangliaPatientswithMicroneurosurgeryviaLateralFissure

JING Zhengbin,ZHOU Xiangyang,LI Yimin,et al

(DepartmentofNeurosurgery,TheFirstAffiliatedHosptial，UniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001,China)

ObjectiveTo investigate the advantages and disadvantages of the lateral fissure approach and conventional approach ，and to choose the right approach to treat the cerebral hemorrhage in basal ganglia patients.Methods200 patients with cerebral hemorrhage in the basal ganglia area were retrospectively analyzed,two approach of operation were used in the patients who got the cerebral hemorrhage in the basal ganglia region(operation via lateral fissure approach or conventional approach),respectively.ResultsFollowing up half year or more after operation,among patients with conventional approach,85 can take care of themselves,8 need to be cared for,3 were dead,4 gave up treatment due to all kinds of reasons;among patients with microneurosurgery,87 can take care of themselves,9 need to be cared for,2 were dead,2 gave up treating.ConclusionTwo surgical approaches have their advantages and disadvantages,respectively.The selected surgical approach was determined by the preoperative condition and prognosis,rather than blindly choosing microsurgery via a lateral fissure approach.

cerebral hemorrhage； basal ganglia； microneurosurgery； lateral fissure approach

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.06.014

2015-09-11；

2015-11-03

*通訊作者，3318381@qq.com.

R743.34

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(此文編輯：秦旭平)