經(jīng)顳去骨瓣減壓治療高血壓腦出血腦疝的臨床分析

王遵海

經(jīng)顳去骨瓣減壓治療高血壓腦出血腦疝的臨床分析

王遵海

目的:探討經(jīng)顳葉入路去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血腦疝形成的應(yīng)用優(yōu)劣和注意事項(xiàng)以及影響預(yù)后的相關(guān)因素。方法:回顧性分析41例經(jīng)顳葉入路去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血腦疝形成的病例資料。結(jié)果:41例患者存活31例（75.6%），死亡和自動(dòng)出院10例（24.4%）。存活者中(ADL1)2例；(ADL2)12例；(ADL3)11例；(ADL4)4例；(ADL5)2例。“預(yù)后良好”25例（61.0%），“預(yù)后不良”16例（39.0%）。結(jié)論:經(jīng)顳葉入路去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血腦疝形成能明顯地降低“預(yù)后不良”率，防治術(shù)后各種并發(fā)癥是提高救治成功率的重要環(huán)節(jié)。

高血壓腦出血 手術(shù)治療

高血壓腦出血(HICH)的病死率和致殘率仍然居高不下，它的防治是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界面臨的挑戰(zhàn)[1]。現(xiàn)回顧性分析我科自2005年5月～2014年10月行經(jīng)顳葉入路去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血腦疝形成的41例患者的臨床資料，并報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例患者，男22例，女19例。年齡24～76歲，平均年齡（55.39±10.71）歲。繼往有高血壓史24例（占58.5%）；無(wú)高血壓史8例（占19.5%），高血壓病史不明9例（占22%）。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：7小時(shí)以內(nèi)32例，7～48小時(shí)5例，48小時(shí)以上4例。患者入院時(shí)均行頭顱CT檢查。查明血腫部位、形態(tài)、血腫量等。其中顳葉皮層下出血5例；基底節(jié)外側(cè)型（殼核和外囊）4例；基底節(jié)內(nèi)側(cè)型（丘腦和內(nèi)囊）5例；混合型（內(nèi)外側(cè)均有）27例。其中血腫破入腦室27例。血腫量30～150ml(根據(jù)多田公式計(jì)算血腫量，不包括腦室系統(tǒng)內(nèi)出血量）。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者主要表現(xiàn)突發(fā)性頭痛、惡心嘔吐、失語(yǔ)、肢體無(wú)力等。淺昏迷11例，中度昏迷22例，深昏迷8例。一側(cè)瞳孔擴(kuò)大33例，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大8例。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）3～5分28例，6～8分13例。

1.3 手術(shù)方法 氣管插管全麻，取仰臥位，頭患側(cè)向上，取顳部馬蹄形切口或額顳弧形切口，骨瓣開(kāi)顱，骨窗約12cm×10cm，經(jīng)顳上回或顳中回皮層切口進(jìn)入血腫腔盡可能清除血腫，嚴(yán)格止血。手術(shù)結(jié)束時(shí)減張修補(bǔ)硬腦膜，去除骨瓣減壓。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后處理至關(guān)重要，本組病例均行心電、血氧、血壓、血糖監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及肢體活動(dòng)。控制血壓，控制血糖，預(yù)防感染，預(yù)防消化道出血及腎功能衰竭。常規(guī)應(yīng)用甘露醇、速尿、白蛋白等脫水治療降低顱內(nèi)壓。早期腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。估計(jì)昏迷超過(guò)3天者盡早氣管切開(kāi)。患者病情穩(wěn)定后但意識(shí)未恢復(fù)完全及/或有神經(jīng)功能障礙者及早行高壓氧治療和床邊癱瘓肌脈沖電刺激、中醫(yī)針灸等康復(fù)鍛煉治療。全部患者在手術(shù)后2天內(nèi)復(fù)查頭顱CT明確血腫清除效果（如圖1、圖2）。41例中31例血腫清除90%，5例血腫清除70%～90%，3例血腫清除60%～70%，2例再出血二次手術(shù)。

1.5 預(yù)后評(píng)定 存活者術(shù)后3～6個(gè)月采用日常活動(dòng)能力(ADL)分級(jí)法評(píng)定預(yù)后：(ADL1)病人完全恢復(fù)，日常生活自理；(ADL2)功能部分恢復(fù)，生活自理或可獨(dú)立生活；(ADL3)生活需要人幫助、扶拐可走；(ADL4)臥床、保持意識(shí)；(ADL5)植物生存狀態(tài)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 為便于統(tǒng)計(jì)學(xué)處理將ADL1～3級(jí)歸為“預(yù)后良好”組，ADL4～5級(jí)和死亡歸為“預(yù)后不良”組，以此作為評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行療效分析。數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

41例患者存活31（75.6%）例，院內(nèi)死亡2例，8例分別于術(shù)后2～32天因家人放棄治療而自動(dòng)出院。自動(dòng)出院后均于1周內(nèi)死亡，共計(jì)死亡10例（24.4%）。存活者術(shù)后3～6個(gè)月采用ADL分級(jí)法評(píng)定預(yù)后：(ADL1)2例；(ADL2)12例；(ADL3)11例；(ADL4)4例；(ADL5)2例。“預(yù)后良好”25例（61.0%），“預(yù)后不良”16例（39.0%）。影響高血壓腦出血手術(shù)預(yù)后的單因素分析見(jiàn)表1。術(shù)前GCS評(píng)分、出血量、術(shù)后并發(fā)癥與高血壓腦出血手術(shù)預(yù)后關(guān)系密切（P＜0.05），為影響高血壓腦出血手術(shù)預(yù)后的重要因素。對(duì)表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析見(jiàn)表2。術(shù)后合并2種及2種以上并發(fā)癥為影響高血壓腦出血手術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 影響高血壓腦出血手術(shù)預(yù)后的單因素分析

表2 Logistic多因素回歸分析

3 討論

HICH是在高血壓的情況下發(fā)生的自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，好發(fā)于大腦基底節(jié)區(qū)。隨著醫(yī)學(xué)臨床技術(shù)的快速發(fā)展，對(duì)于HICH的手術(shù)治療的指征已逐步放寬。幕上出血量＞30ml，幕下出血＞10ml原則上考慮手術(shù)。合并嚴(yán)重心肺腎疾病患者，手術(shù)效果差，一般不主張手術(shù)。

3.1 手術(shù)入路選擇 HICH的手術(shù)方法分開(kāi)顱清除血腫和穿刺吸除血腫。開(kāi)顱血腫清除術(shù)又分小骨窗術(shù)[2]和大骨瓣術(shù)。對(duì)于發(fā)病急驟，出血量大，顱內(nèi)壓高，意識(shí)障礙重，變化快，6h內(nèi)即出現(xiàn)腦疝癥狀的基底節(jié)區(qū)出血的患者因血腫可能?chē)?yán)重壓迫深部重要組織，易破入腦室系統(tǒng)，威脅患者生命，應(yīng)緊急行骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。該術(shù)式有直視下清除血腫、止血較徹底、減壓充分的優(yōu)點(diǎn)[3]。此類(lèi)患者我科主張采用經(jīng)顳葉入路去骨瓣減壓術(shù)。該手術(shù)適用范圍廣，對(duì)于基底節(jié)區(qū)出血，不論血腫大小、偏前或偏后、是否破入腦室都很適用。本組41例手術(shù)患者無(wú)術(shù)中因血腫暴露不充分而附加皮膚切口病例。該手術(shù)皮層切口在顳上回或顳中回為相對(duì)非功能區(qū)，手術(shù)對(duì)患者造成的功能損害輕微。本組病例術(shù)后復(fù)查頭顱CT顯示腦中線移位均較術(shù)前明顯改善，環(huán)池顯影率增加。

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng) 該類(lèi)患者因顱內(nèi)壓高，開(kāi)骨瓣前要先用甘露醇降低顱內(nèi)壓，并遵循“盡早減壓，緩慢減壓”的原則[4]。硬膜剪開(kāi)前可先做小切口，腦針穿刺進(jìn)入血腫腔緩慢放出部分液態(tài)血，顱內(nèi)壓降低后再剪開(kāi)硬膜。否則顱內(nèi)壓高時(shí)剪開(kāi)硬膜可導(dǎo)致腦組織膨出、移位影響手術(shù)操作并可損傷腦組織。皮層切口位置選擇在距顳極4cm以后的顳上回為好。此處切開(kāi)皮層向內(nèi)深入基底節(jié)區(qū)不經(jīng)過(guò)島葉皮層表面，并且腦實(shí)質(zhì)組織內(nèi)無(wú)大的血管，易分開(kāi)腦組織至血腫腔[5]。不要盲目追求頭皮小切口和小骨窗，不充分的暴露必然會(huì)導(dǎo)致腦組織的損傷，從而失去所要的“微創(chuàng)”的目的。

3.3 影響手術(shù)預(yù)后的因素 ①年齡：≥60歲和＜60歲兩組”預(yù)后良好”率和”預(yù)后不良”率比較差別無(wú)顯著性（見(jiàn)表1）。因此年齡可不作為考慮是否手術(shù)的因素。②GCS評(píng)分：表1所示GCS評(píng)分3～5分組與6～8分組兩者比較差別有顯著性。說(shuō)明GCS評(píng)分可用于判斷HICH的嚴(yán)重程度和估計(jì)預(yù)后，為影響HICH手術(shù)預(yù)后的因素之一。③血腫量：有研究發(fā)現(xiàn)出血量越大，病死率越高，尤其巨大血腫，往往短期內(nèi)形成腦疝，病死率極高。本組病例血腫量小于60ml組與≥60ml組比較差別有顯著性（見(jiàn)表1）。④瞳孔變化：表1顯示單側(cè)瞳孔散大組與雙側(cè)瞳孔散大組比較差別無(wú)顯著性。說(shuō)明HICH在出現(xiàn)腦疝癥狀后預(yù)后不理想，特別是腦疝晚期預(yù)后更差。從而說(shuō)明早期和超早期手術(shù)的必要性。⑤術(shù)后并發(fā)癥：HICH患者手術(shù)后并發(fā)癥主要有肺部感染、顱內(nèi)感染、應(yīng)激性潰瘍、急性腎功能衰竭、腦積水等。有研究表明HICH手術(shù)后并發(fā)肺部感染是造成患者后期死亡的重要因素[6]。

綜上所述，經(jīng)顳葉入路去骨瓣減壓術(shù)治療HICH腦疝形成患者能明顯地降低“預(yù)后不良”率；防治術(shù)后各種并發(fā)癥是提高救治成功率的重要環(huán)節(jié)。

1 周良輔，龐力．高血壓腦出血的微侵襲手術(shù)治療-前瞻隨機(jī)多中心研究[J]．中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2001，9 (2)：151～154．

2 段中華．超早期小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床分析[J]．安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014,13(4)：53～54．

3 許暉，王業(yè)忠，趙冬，等．經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床分析[J]．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18(3)：174～176．

4 肖小華，袁海濤，鄧明，等．改良去骨瓣減壓術(shù)清除巨大基底節(jié)區(qū)血腫[J]．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18(6)：376～377．5 嚴(yán)暢，陳偉強(qiáng)，蘇杰，等．經(jīng)顳葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血[J]．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12（5）：303～304．

6 王金如，申紅麗，湯斌．高血壓腦出血患者預(yù)后影響因素的探討[J]．新疆醫(yī)學(xué)，2009，39(12)：59～60．

Clinical analysis on the decompressive craniectomy through temporal lobe approach for treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage and cerebral herniation

The Second People′s Hospital of Chizhou,Chizhou 247000,Anhui WANG Zun-hai

Objective:To discuss the advantages and the disadvantages of decompressive craniectomy through temporal lobe approach for treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage and cerebral herniation,as well as the precautions and the prognosis factors.Methods:Conduct retrospective analysis on the medical materials of 41 cases of hypertensive cerebral hemorrhage and cerebral herniation treated by decompressive craniectomy through temporal lobe approach.Results:A total of 31 of 41 patients(75.6%)survived and 10 patients(24.4%)died or conducted automatic discharge.The survived patients were assessed according to the ADL(activities of daily living)classification method:2 cases were assessed as ADL1;12 cases were assessed as ADL2;11 cases were assessed as ADL3;4 cases were assessed as ADL4;2 cases were assessed as ADL5.25 cases were assessed to have"good prognosis"and 16 cases(39.0%)were assessed to have"poor prognosis".Conclusion:Decompressive craniectomy through temporal lobe approach could significantly reduce the incidence of"poor prognosis"after the treatment for hypertensive intracerebral hemorrhage and cerebral herniation.The prevention and treatment of postoperative complications is an important part of raising the success rate of treatment.

Hypertensive intracerebral hemorrhage;Surgery Treatment

R651．1

A

1671-8054（2015）06-0036-03

/（編審：呂維富 施仲賦）

池州市第二人民醫(yī)院 安徽 247000

2015-08-27收稿，2015-10-25修回