488例IgA腎病中醫證型與病理分級相關性分析

王今朝 劉鵬 何長遠 劉娜 張佩青

IgA 腎病（IgA nephropathy，IgAN）是全球最常見的原發性腎小球腎炎，是導致終末期腎衰竭最常見的原因之一。我國是IgAN的高發國家，原發性IgAN占腎活檢診斷的原發性腎小球疾病的30%～40%[1]。我院腎病中心2005年1月～2013年12月共進行了1 280例腎穿刺活檢，其中原發性IgAN共488例，占穿刺活檢總病例的38.1%。現通過回顧性分析488例IgAN患者的中醫四診資料和腎活檢資料，總結我院腎病中心IgAN患者的中醫證型與病理分級的關系。現總結如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 488例IgAN患者均于2005年1月～2013年12月在黑龍江省中醫藥科學院腎病中心住院行腎穿刺活檢。男性235例，占48.2%；女性253例，占51.8%；男女比例為1:1.08。

1.2 病理檢查 石蠟切片厚度2～3 μm，行光鏡（包括HE、PAS、PASM及PASM+MASSON染色）、免疫組化和電鏡檢查。

1.3 病理分級標準 病理診斷和分級標準參照1982年Lee氏分級法[2]，將腎臟的病理改變分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級。

1.4 證型分類標準 參照2013年中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會《IgA腎病西醫診斷和中醫辨證分型的實踐指南》[3]，中醫辨證分為陰虛證、氣陰兩虛證、脾腎兩虛證（包括脾腎氣虛和脾腎陽虛）3個證型；兼證分為濕熱、濁毒、水濕、血瘀四型。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件處理數據，單向有序資料采用Kruskal Wallis檢驗和Mann Whitney檢驗，雙向無序資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證型與病理分級分析 在488例病例中，Lee氏Ⅰ級0例，Ⅱ級59例（12.1%），Ⅲ級334例（68.4%），Ⅳ級79例（16.2%），Ⅴ級16例（3.3%）。中醫證型中陰虛證196例（40.2%），氣陰兩虛證92例（18.9%），脾腎兩虛證175例（35.9%），其他25例（5.1%）。

各證型在Lee氏分級上有顯著差異（P＜0.01），陰虛證與氣陰兩虛證病理變化較輕以Lee氏Ⅱ、Ⅲ級為主（86.2%，90.2%），脾腎兩虛證病理變化較重以Lee氏Ⅲ、Ⅳ級為主（85.1%）。見表1。

表1 中醫證型與Lee氏分級分布比較[例（%）]

2.2 中醫證型與兼證分析 各證型在有無兼證上存在顯著性差異（P＜0.01），陰虛證與氣陰兩虛證、脾腎兩虛證在有無兼證上存在顯著性差異（P＜0.01、P＜0.05）。陰虛證與氣陰兩虛證、脾腎兩虛證在兼濁毒、水濕、血瘀比例上有顯著性差異（P＜0.01）。見表2。

表2 中醫兼證分布表[例（%）]

2.3 脾氣虛證與病理分級分析 在488例患者中，有233例患者出現了疲倦乏力或浮腫、納少、腹脹、大便溏、舌質淡紅、有齒痕、苔薄白、脈緩或弱等脾氣虛的臨床表現。在對233例患者脾氣虛證與病理分級關系進行分析時發現，脾氣虛證以Lee氏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級為主（99.6%）。見表3。

表3 脾氣虛證與Lee氏分級分布[例（%）]

3 討論

IgAN是以IgA為主的免疫復合物在腎小球系膜區或（和）毛細血管袢沉積為主要特征的一組臨床病理綜合征，IgAN在臨床、病理形態上表現多樣，不同患者治療的反應和預后有很大的差異。循證醫學證據證實，許多IgAN患者疾病呈進行性發展，部分患者最終進展為終末期腎病。有文獻報道，最終進展到終末期腎病的患者比例高達10%～30%[1]。中醫學對IgAN并無專門論述，許多醫家認為本病多因先天稟賦不足、后天失養，加之感受外邪發病，出現陰虛、氣陰兩虛、脾腎兩虛等證型。多數學者通過腎穿刺活檢病理與中醫辨證分型進行相關性研究。

在對我院腎病中心488例IgAN患者中醫證型與病理分級關系進行分析時，參照了2013年中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會《IgA腎病西醫診斷和中醫辨證分型的實踐指南》[3]，將IgAN中醫辨證分為陰虛證、氣陰兩虛證、脾腎兩虛證3個證型；兼證分為濕熱、濁毒、水濕、血瘀四型。中醫證型中陰虛證最多（40.2%），其次為脾腎兩虛證及氣陰兩虛證（分別占35.9%和18.8%），兼證中濕熱最常見（41.8%），其次為濁毒（9.0%）。陰虛證與氣陰兩虛證病理變化較輕以Lee氏Ⅱ、Ⅲ級為主（86.2%、90.2%），脾腎兩虛證病理變化較重以Lee氏Ⅲ、Ⅳ級為主（85.1%）。

研究中發現氣陰兩虛證和脾腎兩虛證中有很大比例患者以脾氣虛為主要表現，占兩型總數的87.3%。但尚沒有學者提出以脾氣虛證作為獨立證型，故重視脾氣虛在IgAN發生、發展中的作用或可成為中醫藥治療IgAN的又一有益思路。脾乃后天之本，氣血生化之源，主運化水谷精微和運化水液。《類證治裁》云：“諸血皆統于脾”，若因稟賦不足、感受外邪、勞累過度、飲食不節等因素，致脾氣虛弱，脾失健運，固攝無權，則可出現一系列病理變化。脾氣虛弱，統攝無權，血溢脈外，經膀胱而出，故見尿血。《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變也。”，蛋白質屬人體精微物質，若脾氣下陷，谷氣下流，則可出現蛋白尿。《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”，脾失健運，轉輸失職，水液運化失司，水聚于內，泛溢肌膚，則可見水腫。可見IgAN血尿、蛋白尿、水腫的發生與脾氣的關系密切，脾氣虛在IgAN發生、發展中占有重要地位[4]。筆者曾以補脾益氣為治則，自擬補脾益氣湯治療55例IgAN患者，尿紅細胞數、尿蛋白定量顯著減少，中醫證候明顯改善（P＜0.05）[5]。

本研究總結我院腎病中心9年來IgAN患者資料，探討IgAN中醫辨證分型與腎臟病理分級的關系，證實IgAN中醫辨證分型與腎臟病理分級有一定的相關性，中醫辨證分型對于推斷腎臟病理改變程度及預后有一定的參考價值。本研究亦證實脾氣虛在IgAN中占有重要地位，而注重治脾、補脾益氣或可成為中醫藥治療IgAN的又一重要治則治法。

[1]Li LS,Liu ZH.Epidemiologic data of renal diseases from China:analysis based on 13,519 renal biopsies[J].Kidney Int,2004,66(3):920-923

[2]Lee SM,Rao VM,Franklin WA,et al.IgA nephropathy:morphologic;predictors of progressⅣe renal disease[J].Hum Pathol,1982,13(4):314-322

[3]中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會.IgA腎病西醫診斷和中醫辨證分型的實踐指南[J].中國中西醫結合雜志,2013,33(5):583-585

[4]易嵐,孫偉,等.從脾論治IgA腎病[J].中國中醫藥信息雜志,2003,10(2):5-6

[5]王今朝,何長遠,耿嘉,等.自擬補脾益氣湯治療IgA腎病療效觀察[J].遼寧中醫雜志,2014,41(7):1348-1349