狼瘡腎炎患者妊娠的母嬰不良結局的相關因素分析

葉蔚，顏露春，李玉婷，張穎

（廣東醫學院附屬醫院婦產科，湛江 524000）

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種累及多系統、多器官及伴有多種自身抗體的自身免疫性疾病，年輕婦女為該病高發人群，其中90%～95%為育齡婦女。SLE患者在妊娠期間易加重病情并引起并發癥［1］。有研究指出，腎是SLE常見累及的器官，且易合并狼瘡腎炎（lupus nephritis，LN）［2］。同時，有研究表明，妊娠前婦女的LN 病情與妊娠結局有關［3］，病情穩定期婦女妊娠結局較好，病情處于活動期妊娠易發生尿蛋白增高、腎功能損害、低血小板血癥、低補體血癥等嚴重結局；且妊娠期LN易導致流產、早產、死胎、死產等不良妊娠結局，且影響孕婦的SLE 治療，對母嬰健康構成嚴重威脅［4］。本文通過分析孕婦不同LN 病情下不良結局的發生狀況，為SLE伴腎炎的婦女的安全妊娠和及時治療提供理論依據。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析我院2000年12月10日至2013年12月31日13年中收治的LN 孕婦，共111例，其中6例孕婦妊娠2次，其他患者均為單次妊娠。共納入117例次LN 妊娠婦女為研究對象。

二、SLE及LN 診斷標準

按照1997 年美國風濕病學會（ACR）修訂的SLE 診斷標準進行診斷。病情穩定指數按照SLE活動指數（SLE disease activity index，SLEDAI）進行評估，并規定SLEDAI≤4分為病情穩定。LN 的診斷標準要求實驗室指標符合ACR 的診斷標準，同時滿足尿蛋白陽性及符合臨床標準。部分病情穩定的LN 患者的尿蛋白可為陰性。

三、分組

根據111例LN 患者（共117例次）的診斷標準及病情穩定程度將其分為妊娠前穩定組（n＝78）、活動組（n＝39）兩組。

四、不良結局分析指標及標準

1.孕產婦：（1）妊娠期病情加重：孕婦妊娠前已經確診為LN，妊娠前SLEDAI評分低于妊娠期，且妊娠期SLEDAI＞5分；（2）妊娠期或產后尿蛋白加重：妊娠或生產后患者尿蛋白較妊娠前增加1倍以上；（3）子癇前期：孕產婦的基礎血壓正常且24h尿蛋白＞0.3g，妊娠20周后血壓≥140／90mmHg；或基礎血壓正常且24h尿蛋白＞0.3g，妊娠20周后血壓≥140／90 mmHg且尿蛋白增加至孕前的1倍以上；或有基礎高血壓且24h尿蛋白＞0.3g，妊娠后高血壓加重，且尿沉渣紅細胞＜5 個／高倍視野；（4）妊娠期或產后腎損傷加重：妊娠期或產后血清肌酐水平升高；（5）孕產婦死亡；（6）低血小板血癥：血小板計數＜100×109／L；（7）低補體血癥：血清補體中C3和（或）C4的水平低于正常值（C3：0.9～1.8 g／L；C4：0.1～0.4g／L）。

2.胎兒或新生兒：（1）治療需要終止妊娠；（2）流產或死胎（胎兒丟失）；（3）早產；（4）低出生體重；（5）新生兒窒息；（6）新生兒死亡。

關于母嬰不良妊娠結局的診斷標準均按照本院臨床常用標準。

五、統計學分析

采用SPSS17.0對所得資料進行分析，其中，計數資料通過頻率及率進行描述，組間比較采用χ2檢驗。導致母嬰不良結局的相關因素檢驗采用Logistic回歸分析。規定α＝0.05 為檢驗水準，即P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者一般情況

在研究的111例（共117例次）妊娠婦女中，年齡為20～45歲，平均年齡（29.7±3.4）歲。妊娠前LN 病情穩定組78例，其中病情穩定一年以上的患者71例，穩定6～12個月的有7例；活動組的患者39例。

二、不良結局

1.孕產婦不良結局：對妊娠前LN 穩定組及活動組的妊娠結局進行比較，兩組孕產婦在妊娠期病情加重、妊娠或產后尿蛋白增加、腎功能損害加重及妊娠≥20周的子癇前期的發生狀況等方面均無統計學差異（P＞0.05）。但有2例孕產婦出現病情加重，進行剖宮產手術終止妊娠后出院，放棄治療。

2.胎兒或新生兒不良結局：LN 病情穩定組與活動組的胎兒或新生兒不良結局有統計學差異（χ2＝20.22，P＜0.001）。妊娠前LN 活動組因治療需求終止妊娠者（15例）高于穩定組（6例），差異有統計學意義（χ2＝16.71，P＜0.001）；活動組中胎兒早產率高于穩定組（χ2＝5.14，P＝0.023）；活動組的胎兒丟失和新生兒死亡率也高于穩定組（χ2＝9.54，P＝0.002）。穩定組與活動組的新生兒窒息及低出生體重發生率均無統計學差異（P＞0.05）（表1、2）。

表1 妊娠前LN 穩定組與活動組婦女不良結局發生率［n（%）］

表2 妊娠前LN 穩定組與活動組婦女的胎兒或新生兒不良結局的比較［n（%）］

3.新生兒SLE：本次研究的妊娠婦女中共活產96 例新生兒，經產后檢查，新生兒中無SLE病例。

4.母嬰不良結局的相關因素分析：（1）單因素分析：經單因素分析得出LN 孕婦的病情加重與孕婦的低補體血癥和低血小板血癥呈顯著相關（表3）。LN 孕婦子癇前期的出現與妊娠前尿蛋白陽性和妊娠期低血小板血癥、LN 復發或新發相關（表4）。胎兒或新生兒的不良結局與孕婦在妊娠期的低補體血癥、低血小板血癥、LN 活動期、LN復發或新發、LN 病情加重及孕婦出現子癇前期有關（表5）。（2）多因素分析：將單因素分析有統計學意義的變量作為自變量，進行多因素的Logistic回歸分析，結果顯示妊娠期LN 病情加重與低血小板血癥及低補體血癥相關；子癇前期的危險因素為低血小板血癥及LN 復發或新發；導致胎兒或新生兒不良結局的相關因素是孕婦出現子癇前期及妊娠期LN 活動（表6）。

表3 LN 婦女妊娠期病情加重的相關因素分析［n（%）］

表5 LN 孕產婦中胎兒／新生兒的不良結局相關因素分析［n（%）］

表6 LN 孕產婦中不良結局相關因素Logistic回歸分析

討 論

一、LN 活動期對妊娠婦女的影響

由于不同研究中對SLE活動情況的診斷標準、定義及相關研究對象的不同，LN 活動期對妊娠結局的影響仍存在一定的爭議。有研究認為妊娠可導致LN 病情加重［5］。但在一項對LN 患者妊娠結局的分析表明，LN 患者在妊娠期和產后的LN 復發率僅為15%，可能的原因是婦女在妊娠前病情得到了控制、病情由活動轉為穩定后再妊娠有關［3］。也有研究顯示，LN 孕婦的病情處于活動期的比例較高［6］。

張虹 等［7］和 孫 健 等［8］研 究 顯 示，LN 婦 女 在 妊娠前及妊娠期進行類固醇或麥考酚酯治療可減少妊娠期LN 活動的可能性，但其治療效果及副作用尚需進一步研究。本研究結果顯示，LN 孕婦妊娠前病情活動組與穩定組相比，妊娠后病情加重、尿蛋白增加及腎功能損害等比較無顯著性差異，可能與本研究對患者采用潑尼松藥物治療有關。但仍應指出，對于病情活動期的LN 孕產婦，仍需進行嚴密的病情監測，尤其重點關注患者的尿蛋白及腎功能的變化，降低腎功能會致不可逆損傷的風險。有研究［9］表明，處于LN 病情活動期的患者更易出現子癇前期。本研究中活動組孕婦的子癇前期發生率為60.6%，穩定組為36.6%，差異雖無統計學意義，但數值上活動組遠高于穩定組。因此，處于活動期或合并子癇前期的LN 妊娠患者應重視其病情的控制及治療。

二、LN 孕婦對胎兒及新生兒的影響

劉恩令等［10］的研究顯示，在妊娠期出現LN 活動的孕婦，其胎兒或新生兒出現流產、死胎、早產、低出生體重、死產甚至新生兒死亡等不良結局的可能性較高，妊娠前出現LN 活動或復發的孕婦早產率更高，且早產一般發生在孕34周以前，低出生體重兒的發生率可達20%以上［11］。本研究還發現，妊娠前LN 病情活動的孕婦分娩后胎兒／新生兒不良結局發生率（92.3%）高于妊娠前病情穩定者（50.0%），提示在婦女妊娠前避免LN 的發生或對LN 進行有效控制對預防胎兒或新生兒不良結局的發生具有重要意義。還有研究［12］顯示，在妊娠前診斷出LN 的患者，發生流產、死產等胎兒丟失的情況主要取決于LN 的活動程度，活動者胎兒丟失率明顯高于病情穩定者；同時尿蛋白陽性的孕婦胎兒丟失率可高達57%，而陰性的患者胎兒丟失率僅為9%［13］。本研究顯示，在妊娠前LN 活動的孕婦，早產、胎兒丟失、終止妊娠及新生兒死亡等發生率高于病情穩定者，與其他研究［14］結果一致。同時也提示LN 孕產婦發生早產、胎兒丟失、終止妊娠及新生兒死亡等不良結局與妊娠前LN 病情活動及尿蛋白陽性情況有關。

三、LN 導致母嬰發生不良結局的危險因素

相關文獻［15］報道，SLE孕婦在妊娠前處于LN活動期或新確診為LN，更易出現子癇前期；同時，具有肝臟損傷的孕婦發生的時間更早；也有研究指出，LN 孕婦的血清補體水平與妊娠結局有關［16］。本研究顯示，低血小板血癥及低補體血癥是導致LN 孕婦不良妊娠結局的危險因素，與其他研究［16］結果一致。臨床上應予以重視并加強監測。

綜上所述，LN 患者在妊娠前或妊娠期處于活動期會增加母嬰不良妊娠結局的發生，提示在臨床上應建議患LN 的年輕婦女選擇病情穩定期妊娠并在妊娠期間嚴密監測孕婦的尿蛋白、血小板、補體及腎功能等指標，及時發現LN 活動并盡早治療。

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