妊娠劇吐合并甲狀腺功能異常的初步研究

王志堅，錢雋，吳潔

（1.江蘇盛澤醫院／江蘇省人民醫院分院婦產科，蘇州 215228；2.南京醫科大學第一附屬醫院／江蘇省人民醫院／江蘇省婦幼保健院／江蘇盛澤醫院婦產科；生殖醫學國家重點實驗室，南京 210029）

妊娠劇吐是妊娠早期常見的并發癥，頻繁惡心嘔吐，無法進食，致體重下降、電解質失衡、新陳代謝障礙、尿酮體出現，而需住院治療。妊娠劇吐病因至今不明，可能與患者血清中高水平人絨毛膜促性腺激素（HCG）有關，HCG具有刺激甲狀腺活動的作用，血清中HCG水平和嘔吐嚴重程度及甲狀腺刺激程度存在正相關［1］。孕期出現甲狀腺功能異常極易導致流產、早產、妊娠期高血壓疾病、甚至是死胎等不良后果，且孕期甲狀腺功能異常還會對胎兒神經系統發育及智力產生不良影響［2-3］。目前國內有關妊娠劇吐合并甲亢的研究不多，本文回顧性分析58例妊娠劇吐患者甲狀腺功能情況，初步分析妊娠劇吐患者甲狀腺功能變化以及妊娠劇吐合并甲亢對妊娠的影響。

資料和方法

一、研究對象

收集我院婦產科2014年1月至2015年3月期間因妊娠劇吐入院的單胎妊娠孕婦58例，入院時尿酮體≥＋＋；并隨機抽取同期單胎妊娠孕早期婦女239例。均排除原有甲狀腺功能異常史。

妊娠劇吐診斷標準［4］：妊娠早期頻繁的惡心嘔吐伴體重較孕前下降5%以上、電解質失衡和尿酮體陽性，并能排除其他原因。

妊娠甲亢綜合征（syndrome of gestational hyperthyroidism，SGH）診斷標準［5］：（1）妊娠早期發生甲亢；（2）促甲狀腺素（TSH）受抑制伴隨游離甲狀腺素（FT4）水平的升高；（3）無Graves病的臨床特征；（4）孕前無明顯的甲亢表現；（5）甲狀腺自身抗體陰性。

二、納入病例診斷資料回顧

所有孕婦均于清晨空腹時抽肘靜脈血5ml，用化學發光法測定游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、FF4、TSH、甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）；對于妊娠合并甲亢孕婦，進一步測定促甲狀腺激素受體抗體（TRAb），以確定是否為臨床甲亢。使用羅氏生化試劑盒（羅氏公司，德國），各項指標正常參考值：FT3（3.08～6.78pmol／L），FT4（12.09～22.1pmol／L），TSH（0.27～4.2mU／L），TPOAb（0～34IU／ml），TgAb（0～115IU／ml），TRAb（＜1.75IU／L）。

根據甲狀腺功能各項指標將妊娠期甲狀腺功能異常分為：臨床甲減（TSH 升高，FT4水平下降）、亞臨床甲減（TSH 升高，FT4 水平正常）、臨床甲亢（TSH 降低，FT4水平升高，自身抗體陽性）、亞臨床甲亢（TSH 降低，FT4正常或輕度升高，自身抗體陰性）、低甲狀腺素血癥（低T4血癥）、甲狀腺功能正常單純自身抗體陽性（TPOAb和／或TgAb陽性）。

四、觀察指標

通過末次月經和超聲檢查結果確定和核實孕周，經甲狀腺功能指標確定兩組孕婦甲狀腺功能情況；分析妊娠劇吐組妊娠過程及分娩結局，包括妊娠期間甲狀腺功能變化、流產、子癇前期、妊娠期糖尿病、羊水過少、胎膜早破、新生兒窒息、早產、新生兒體重、Apgar評分等情況。

四、統計學分析

用SPSSl8.0統計軟件對數據進行分析，使用t檢驗和χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

二、患者一般資料

單胎妊娠劇吐患者共58例，主要表現為孕早期有頻繁的惡心、嘔吐、體重較懷孕前減輕5%以上，入院時尿酮體≥＋＋，需住院靜脈補液。年齡（26.1±4.0）歲，孕周（9.5±2.6）周。

隨機選取同期單胎孕婦239 例，年齡（25.0±4.3）歲，孕周（9.7±2.2）周。兩組間年齡及孕周差異無統計學意義（P＞0.05）。

二、妊娠劇吐組與正常妊娠組FT3、FT4、TSH比較

妊娠劇吐組FT3［（5.533±2.725）pmol／L］、FT4［（23.269±12.090）pmol／L］，較 正 常 妊 娠 組FT3［（4.478±0.653）pmol／L］、FT4［（15.069±2.545）pmol／L］顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.01）；妊娠劇吐組TSH［（1.019±1.583）mU／L］較正常妊娠組TSH［（2.194±1.980）mU／L］顯著降低（P＜0.01）（表1）。

三、妊娠劇吐組與正常妊娠組甲狀腺功能異常構成情況

58 例妊娠劇吐組中甲狀腺功能正常32 例（55.17%）、亞臨床甲亢24例（41.38%），單純自身抗體陽性2例（3.45%），無臨床甲減、亞臨床甲減、臨床甲亢及低T4血癥病例；239例正常妊娠組中甲狀腺 功 能 正 常177 例（77.06%）、臨 床 甲 減7 例（2.93%）、亞臨床甲減16例（6.69%）、亞臨床甲亢11例（4.60%）、低T4血癥18例（7.53%）、單純自身抗體陽性10例（4.18%），無臨床甲亢。妊娠劇吐組妊娠合并甲亢的發生率顯著高于正常妊娠組（41.38%vs.4.60%，P＜0.01）。

表1 妊娠劇吐組與正常妊娠組FT3、FT4、TSH 比較（±s）

表1 妊娠劇吐組與正常妊娠組FT3、FT4、TSH 比較（±s）

注：與妊娠劇吐組比較，＊P＜0.01

組 別 例數 FT3（pmol／L） FT4（pmol／L） TSH（mU／L）58 5.533±2.725 23.269±12.090 1.019±1.583正常妊娠組 239 4.478±0.653＊ 15.069±2.545＊ 2.194±1.980妊娠劇吐組＊

四、妊娠劇吐合并亞臨床甲亢患者治療及隨訪情況

妊娠期亞臨床甲亢多為妊娠甲亢綜合征（SGH），也稱為妊娠一過性甲亢，不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療［6］。本研究中24例妊娠劇吐合并亞臨床甲亢患者僅給予控制嘔吐、糾正脫水、維持水電解質等對癥處理，妊娠劇吐好轉后予以隨訪。21例患者在1～2月后復查甲狀腺功能恢復正常，診斷為SGH；1 例在隨后妊娠定期隨訪中，自身抗體持續陰性，一直處于亞臨床甲亢狀態，孕晚期發生重度子癇前期，行剖宮產分娩；2例患者在妊娠劇吐治療后的7～10d發生自然流產。

討 論

妊娠劇吐通常發生在妊娠早期，表現為劇烈惡心嘔吐，脫水，體重下降5%及以上，血電解質代謝紊亂，尿中出現酮體，嚴重者可出現肝腎功能的異常，多于妊娠第12周后緩解并自行消失，具體病因不明確。

一些早期研究認為妊娠劇吐患者中近60%出現甲狀腺功能增高，而正常妊娠組僅為9%［7］。本研究中，妊娠劇吐組出現甲狀腺功能增高者為41.38%，明顯高于正常妊娠組的4.60%。妊娠劇吐婦女發生甲狀腺功能改變的確切機制尚不明確，血清中雌激素、孕酮、HCG 水平的升高可能是妊娠劇吐發病原因之一，HCG 水平與妊娠劇吐嚴重程度及甲狀腺刺激程度存在正相關［1］，是影響甲狀腺功能的重要因素［8］。HCG 和TSH 均為糖蛋白激素，由完全相同的α亞基和激素特異性的β亞基結合形成，具有相似的三維結構，且TSH 受體和HCG 受體具有顯著的同源性，這些結構上的特點使得HCG具有與TSH 受體結合并刺激甲狀腺激素分泌的作用［9］，而妊娠劇吐婦女比正常妊娠婦女有更高的HCG 水平［7］，在妊娠第10～12 周HCG 水平明顯增高從而導致甲狀腺激素分泌增加、垂體-甲狀腺軸的抑制，TSH 降低［10］。在本研究中，妊娠劇吐組FT3、FT4水平均較正常妊娠組顯著升高，而TSH水平較正常妊娠組顯著降低。

妊娠期甲亢患病率為l%，其中臨床甲亢0.4%，亞臨床甲亢0.6%［6］，而在妊娠早期出現的妊娠期甲亢，多為HCG 異常分泌所致的SGH，其他原因（如Graves病、多結節性甲狀腺腫、甲狀腺毒性腺瘤及亞急性甲狀腺炎等）所占比例不足10%［5］。但SGH 需與Graves病甲亢相鑒別，后者常伴有眼征及TPOAb、TRAb等甲狀腺自身抗體陽性。在本研究的58例妊娠劇吐患者中，發現妊娠期甲亢24例，TPOAb、TRAb均為陰性，為亞臨床甲亢，其中22例為SGH，對于此類型甲亢是否予以ATD治療，目前治療意見并不統一。美國內分泌學會（AES）認為，少數伴有嚴重甲狀腺激素升高和明顯甲亢臨床癥狀的的妊娠劇吐女性需ATD 治療，但美國甲狀腺協會（ATA）指南不建議對SGH 行ATD 治療［11］。Azizi等［12］調查亞洲國家妊娠期甲狀腺疾病處理現狀發現，對予妊娠期亞臨床甲亢，約80%臨床醫師不予以ATD 治療，認為其是自限性疾病，ATD 治療并不能改善妊娠結局。中國《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》［6］認為，妊娠早期亞臨床甲亢多為SGH，隨著妊娠的進展，SGH 會逐漸緩解，一般到孕14～18周，甲狀腺素可恢復到正常水平，且ATD 的常用藥物如甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）都有可能產生嚴重的不良后果，故不主張給予ATD 治療，僅需控制嘔吐、糾正脫水、維持水電解質平衡等對癥治療即可。但也有研究者認為，若不予以ATD 治療，使母體和胎兒長期暴露于過高的甲狀腺激素水平中，可能發生流產、胎死宮內、早產、胎兒宮內生長受限、低出生體重、妊娠期高血壓疾病、心衰及甲亢危象等不良妊娠結局［1，3，13］，妊娠劇吐患者，當對癥治療不能短期緩解嘔吐時，應該 給 予ATD 治 療［14-15］。倪 文 仙［16］對16例 妊 娠 劇吐所致甲亢患者給予短期ATD 治療，可使妊娠劇吐癥狀迅速緩解，除其中1例因自身要求終止妊娠外，其余15 例均正常分娩，無不良妊娠結局發生。本研究中的24例妊娠劇吐合并亞臨床甲亢患者僅給予控制妊娠劇吐等對癥處理，未予以ATD 治療，妊娠劇吐好轉后予以隨訪，21例患者在1～2月后復查甲狀腺功能恢復正常，診斷為SGH；1 例自身抗體持續陰性，一直處于亞臨床甲亢狀態，孕晚期發生重度子癇前期，行剖宮產分娩；2例患者在妊娠劇吐治療后的7～10d發生自然流產。上述3例妊娠不良結局是否與妊娠劇吐合并甲亢相關，給予ATD治療是否可以減少不良妊娠結局的發生，因樣本量較小，無法得出肯定結論，有待進一步研究。

綜上所述，妊娠劇吐患者易出現亞臨床甲亢，尤其是SGH，建議常規進行甲狀腺功能的檢測，以了解妊娠劇吐患者甲狀腺功能變化情況。但由于本研究時間跨度尚短，妊娠劇吐患者樣本量有限，致本研究存在不足，對于妊娠劇吐合并甲亢是否給予抗甲狀腺藥物治療仍需進一步研究。

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