卵巢儲備功能下降117例臨床診治分析

房梅芳

（南京市江寧區婦幼保健所，南京 211100）

隨著生殖醫學的快速發展，對卵巢儲備功能的研究及關注日益受到重視。卵巢儲備功能是指卵巢內存留的可募集卵泡的數量和質量，反應女性的生育潛能和生殖內分泌功能。卵巢產生的卵母細胞數量減少，卵泡質量下降，導致生育能力下降和性激素的缺乏，稱為卵巢儲備功能下降（DOR）。如繼續發展，卵巢逐漸萎縮可致卵巢功能早衰（POF）。從DOR 到POF是漸變的過程，通常需要1～6 年［1］，系引起不孕的一個重要原因。因此，早期診斷DOR并及時給予合理的性激素治療可使卵巢恢復排卵功能，延緩POF的發生。

資料與方法

一、研究對象

選擇2009年1月至2013年12月在本婦幼保健所不孕不育門診確診為DOR 患者117 例，平均年齡（29.0±3.2）歲（25～39歲）。DOR 診斷標準為：年齡40歲以下出現月經稀發或閉經4～6個月或16歲從無月經來潮，FSH 為10～40 U／L，至少測定2次（間隔至少1個月）；自然周期陰道B 超檢查提示雙側卵巢竇卵泡計數≤4枚等［1］。

二、研究方法

1.記錄DOR 患者的詳細病史，包括月經史、閉經情況、卵巢手術史，進行全身檢查，測量身高、體重，測定FSH、LH 及E2，進行盆腔檢查和B 超檢查；應用Kupperman評分法［2］評估圍絕經期癥狀的嚴重程度：潮熱出汗4分；失眠、煩燥、焦慮各2分；睡眠中斷、心悸、疲倦、緊張、情緒抑郁、軀體癢感的痛感、易哭、注意力不集中各1分。每種癥狀的評分程度分別乘以0、1、2、3后計算總分。

2.治療方案：所有研究對象行雌、孕激素人工周期治療（HRT），采用戊酸雌二醇（補佳樂，法國）1～2mg／d，連續21d，后10d 加用地屈孕酮片（Abbott Biologicals，荷蘭）l0mg，2次／d。應用6個周期后停藥1個月，復查血清性激素水平。對于月經恢復有生育要求的患者誘導排卵，應用克羅米芬（CC）／HCG 或CC／HMG／HCG 方 案，于 月 經 第4天服用CC（高特制藥，塞浦路斯）50～100 mg／d，連續5d；HMG 方案：月經第4天注射HMG（珠海麗珠），隔日1次﹙D4、D6、D8、D10﹚，根據優勢卵泡個數、大小，調整HMG 用藥劑量。第11天起陰道超聲監測子宮內膜厚度及卵泡發育情況，當優勢卵泡直徑≥18mm，給予HCG 5 000～10 000U 肌內注射，指導同房，排卵后常規黃體支持，排卵后第14天測血β-HCG≥5 U／L，為生化妊娠，B 超檢查示見宮內孕囊，確定為臨床妊娠。

三、統計學分析

采用SPSS 16.0 統計軟件分析，采用t檢驗對計量資料進行分析，采用χ2檢驗對計數資料進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般情況、月經恢復及妊娠情況

患者平均體重（55±4.38）kg，體重指數（BMI）（22.48±1.77）kg／m2；不孕年限（30.12±27.09）月，原發不孕66例，繼發不孕51例。117例患者中有81例患者恢復月經，占69.2%，其中19例患者在治療過程中恢復排卵并獲妊娠3例。另外，其中62例患者通過誘導排卵后，23 例恢復排卵，妊娠11例，宮外孕2 例，生化妊娠3 例，排卵率37.1%（23／62），受 孕 率25.8%（16／62），妊 娠 率17.7%（11／62）。

二、治療前后生殖激素情況比較

117例患者治療前后FSH、LH 水平均明顯降低，FSH 由治療前（27.04±4.99）U／L 降至治療后（12.48±7.01）U／L，LH 由（22.21±4.12）U／L 降至（11.03±4.02）U／L。治療后E2水平升高，由治療 前（201.67±68.41）pmol／L 升 至（305.34±90.65）pmol／L，治療前后FSH、LH、E2水平比較，差異均有統計學意義（P 均＜0.05）（表1）。

表1 治療前后生殖激素情況比較

三、治療前后圍絕經期癥狀評分情況

對出現絕經癥狀的64例卵巢功能下降患者進行治療前后Kupperman評分比較，結果顯示：治療前分別與治療后1、2、3、6月相比較，差異均有統計學意義（P 均＜0.05）（表2）。

表2 治療前后圍絕經期癥狀評分比較（±s）

表2 治療前后圍絕經期癥狀評分比較（±s）

注：與治療前相比，＊P＜0.05

治療時間 圍絕經癥狀評分治療前19.9±4.2治療后1月 12.7±3.9＊治療后2月 8.4±5.1＊治療后3月 7.5±3.2＊治療后6月 5.6±3.3＊

討 論

DOR 是一種病因復雜、常見的婦科生殖內分泌疾病。目前對于DOR 尚無統一的診斷標準，預測卵巢儲備功能可以有多種方法［3］，如年齡、基礎FSH、FSH／LH 比值和基礎E2等。通常情況下隨著卵巢儲備功能的下降，導致月經第3 天的基礎FSH 水平會逐漸升高，臨床上當10 U／L＜基礎FSH＜40U／L 時提示DOR。當基礎FSH 處于正常水平時，高FSH／LH 比值及基礎的LH 低水平也可作為DOR 的評價指標［4］，而抗苗勒氏管激素（AMH）是由卵巢內的早期卵泡分泌，隨著絕經過渡期的到來，AMH 已經隨著早期卵泡的減少而發生變化時，FSH 尚不能及時反應這種變化［5-6］。近年大量研究表明，AMH 是一個早期反映卵巢功能損傷的可靠指標，AMH 的下降發生在其他指標改變前［7］。但現在AMH 在臨床預測卵巢功能下降的臨界值尚未確定，因此本研究仍然采用FSH 作為評價卵巢功能的指標。

對于DOR 能夠給予早期診斷并合理的性激素治療可恢復月經，甚至排卵和妊娠。本文117例患者中81例患者恢復月經，其中19例患者在治療過程中恢復排卵并獲妊娠3例，對于其中62例要求生育者行CC或HMG 促排卵治療后，23例恢復排卵，妊娠11例，宮外孕2例，生化妊娠3例，達到了改善卵巢功能、提高妊娠率的效果。其機制可能系通過人工周期治療消除FSH 高水平促進無排卵消耗過程和對卵泡FSH-自身受體的降調節作用，以保護殘存的卵泡［8］，同時，小劑量雌激素也可協同體內FSH，誘導顆粒細胞上的FSH-受體及芳香化酶，恢復卵泡對促性腺激素的敏感性，恢復卵巢的排卵功能。

對于DOR 中出現了圍絕經期相關癥狀的64例卵巢功能下降患者，應用HRT，可使Kupperman評分降低。目前，在歐美一些發達國家的婦女，HRT 已經被大眾廣泛了解并接受，而我國婦女在對HRT 的認識、接受和使用上與發達國家有很大差距，邵紅芳等［9］進行的調查研究結果顯示，僅有16.1%的醫護工作者了解HRT 相關知識，說明醫生和患者，都對HRT 的使用存在著很大的誤解。對于卵巢早衰的患者，HRT 的規范應用可幫助調節該類特殊人群的心理和生理狀態［10-13］，應得到足夠的重視。

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