采用膝骨性關節炎評分指導階梯治療的研究探索

胡濤 朱明雙 龔維 楊明杰 向發松 傅平

（1成都中醫藥大學2014級碩士研究生 四川成都610075；2成都中醫藥大學附屬醫院骨傷科 四川成都610072）

膝骨性關節炎（Knee Osteoarthritis，KOA）發病緩慢，多見于中老年人群。在流行病學調查中，KOA發病率在骨性關節炎中居第2或3位。根據影像學資料的統計，55歲以上的中老年人約有80%患有此病[1]。其發病機制極其復雜，是多種理化因素造成的結果，因而又稱為“關節衰竭綜合征”，不能看作是一個獨立的疾病[2]。膝骨關節炎主要表現為關節疼痛、僵硬、活動受限，另外還包括關節腫脹、行走無力等，嚴重影響患者的社會活動能力以及心理活動，導致生存質量的下降。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2015年1～5月成都中醫藥大學附屬醫院（四川省中醫院）骨科病房住院治療的原發性膝骨性關節炎患者25例，其中男11例，女14例；年齡 45～85歲，平均年齡（59.98±8.23）歲；病程3個月～10年，所有患者均攝有膝關節正側位及過伸過屈位X線平片。在入院前對25例患者進行1976年美國特種外科醫院（the Hospital for Special Surgery）提出的一個總分為100分HSS評分，評估膝關節疼痛、功能及TKA術后改善情況[3]；采用中華醫學會疼痛醫學分會推薦的視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS)評估疼痛程度[4]。見表 1。

表1 視覺模擬評分法（分，±s）

表1 視覺模擬評分法（分，±s）

組別 n HSS評分 VAS評分輕度重度極重度8 14 3 81±1.55 65±2.33 55±2.03 2.57±1.04 5.18±1.41 8.41±1.35

1.2 診斷標準 2010年中華醫學會風濕病學分會修訂的《骨關節炎診斷及治療指南》（新版）[5]：必須近1個月大多數時間有膝關節疼痛、有骨摩擦音兩項以及至少有以下三項中的兩項：晨僵時間≤30 min；年齡≥38歲；有骨性膨大。臨床+放射學+實驗室標準：（1）近1個月大多數時間有膝關節疼痛；（2）X 線片示骨贅形成；滿足（1）+（2）條可診斷為膝骨關節炎。若無X片資料，則需關節液檢查符合骨關節炎、年齡≥40歲、晨僵≤30 min、有骨摩擦音，上述四項中至少滿足三項方可確診為膝骨關節炎。

1.3 研究方法 根據評分結果制定患者的治療方案。輕度組采用中藥熏洗+蠟療+電針+灸法治療；重度組采用中藥熏洗+蠟療+電針+灸法+透明質酸玻璃酸鈉膝關節腔注射；極重度組采用膝關節表面置換術。經過上述治療2周后，觀察患者癥狀改善情況。

1.4 階梯療法 階梯療法是根據疾病特點提出的一種治療理念，即根據患者的病情、體質、臨床分期分型特點等實際情況，選擇規范化的、程序化的、遞進性的、科學合理的治療方法[6]。Ⅰ期：保守康復治療：采用中藥熏洗+蠟療+電針+灸法治療；Ⅱ期：在Ⅰ期的基礎加用關節腔注射療法；Ⅲ期：手術療法即膝關節表面置換術。

2 治療方法

2.1 中藥熏洗 方用《醫宗金鑒》海桐皮湯：海桐皮30 g，透骨草 40 g，乳香 40 g，沒藥 40 g，紅花 50 g，當歸 20 g，川芎 20 g，威靈仙 20 g，花椒 40 g，白芷10 g，防風10 g。煎水后通過醫用噴霧設備直接熏洗患處，1 次 /d，30min/次[7]。

2.2 蠟療 采用Y-8000LQ全自動智能蠟療機（上海語路醫療科技有限公司）制作蠟餅，厚度≥16 mm，將蠟餅直接敷于膝關節疼痛部位，1次/d，30 min/次。

2.3 電針 用電針儀（華佗牌），1次/d，30 min/次。

2.4 灸法 取純凈細軟的艾絨30 g，平鋪在長約25 cm、寬約20 cm的細草紙上，將其卷成直徑約l.5 cm圓柱形的艾卷，將其用力卷緊，外裹以桑皮紙，用膠水或漿糊封口而成。施灸時將艾條的一端點燃，對準應灸的膝關節患處，距皮膚2～3 cm左右，進行熏烤。熏烤使患者局部有溫熱感而無灼痛為宜，一般每處灸10 min，至皮膚紅暈為度。

2.5 關節腔注射 用玻璃酸鈉注射液（國藥準字H20000643），取仰臥位，均采用髕骨上外緣入路注射，注射成功后被動屈伸患者膝關節5次，讓藥液均勻流注于關節腔內，并貼敷棉簽保護進針口，囑患者1 d內保持干燥。

2.6 膝關節表面置換術 全身麻醉成功后，取髕骨旁內側縱切口，長約15 cm，翻轉髕骨屈膝，顯露膝關節，切除變性滑膜囊、內外側半月板、前叉韌帶，咬骨鉗咬除部分軟骨下增生的骨贅。采用髓內定位法用股骨定位器作股骨截骨；采用髓外定位法用脛骨平臺定位器作平臺軟骨面下截骨，保留后叉韌帶，觀察下肢軸線，調整膝關節屈伸張力，大部分病例膝關節有內翻畸形，可適當予以松解內側軟組織及內側副韌帶，以保證軟組織平衡。脛骨平臺安置假體模板，試安裝假體，修整髕骨骨贅，髕鉗固定，磨削作假體入床準備，假體測試完成后，注意觀察軸線調整張力，用骨水泥固定股骨假體及脛骨假體，待骨水泥凝固，安置負壓引流，逐層縫合切口。術中、術后嚴格控制感染，3 d開始下床鍛煉關節功能至完全康復[8]。

3 療效觀察

3.1 療效評價 治愈：經治療后癥狀及體征完全消失，膝關節屈伸活動范圍在0～130°；顯效：癥狀得到明顯緩解，體征基本消失，行走時無疼痛感，無腫脹，膝關節屈伸活動范圍在0～130°；好轉：癥狀得到改善，行走稍感疼痛，上下樓梯時會有輕度不適感，活動范圍稍受限；無效：癥狀及體征無改善。

3.2 治療結果 治療2周后，臨床治愈13例，顯效6例，好轉3例，無效3例，總有效率為88%。

4 討論

膝骨關節炎具有緩慢復雜發展的病理過程，屬中醫學“痹癥”范疇。主要病變為早、中期關節軟骨退行性變，關節邊緣骨質增生，后期往往出現關節力線結構等改變，繼而導致內翻或外翻畸形，嚴重影響患者個體的生活質量。KOA在中老年人群中屬多發病、常見病、難治病，其病因病機復雜，單一的治法難以收獲滿意的療效，在整個治療疾病的過程中，應針對病人的疼痛、畸形、功能喪失的程度，制定出有益患者康復、獲得滿意療效的方案。對于早期患者多采用保守治療，成都中醫藥大學附屬醫院的特色四聯中醫療法對膝骨關節炎具有良好的治療效果。而如果保守治療效果不理想，呈進行性加重，或患者膝關節癥狀及體征本身就嚴重者，或患者個人對功能要求高，迫切需要手術治療者則需選用手術治療，手術治療是針對中、晚期KOA患者制定的最有效的治療方法。因此，針對膝關節炎患者開展動靜結合、中西并用、階梯強化的治療方案是非常有必要的。對KOA患者采用分期、綜合、個體化、階梯療法治療手段，是目前醫學界公認的比較好的療法，可起到緩解疼痛、改善膝關節功能的治療效果，具有臨床指導意義。

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[6]雷斌，宋敏，劉宗權.階梯療法在膝骨性關節炎治療中的指導意義[J].西部中醫藥，2012，25(11):116-120

[7]祝鵬，許林，朱明雙.綜合治療膝關節骨性關節炎96例[J].實用中醫藥雜志，2014，30(10):932

[8]張云強，陳藝新，趙濱，等.人工全膝關節表面置換術治療重癥膝關節病[J].臨床骨科雜志，2005，8(1):32-34