兩種不同肝病基礎上肝衰竭的臨床特點分析

謝能文 李小廣 涂慧敏

（1江西省南昌市第九醫院重癥肝病科 南昌330002；2江西省高安市人民醫院傳染科 高安330800）

肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群，其治療困難，病死率極高。為適應臨床工作需要，規范我國肝衰竭的診斷和治療，中華醫學會感染病學分會和中華醫學會肝病學分會組織國內有關專家，于2006年制訂了我國第一部《肝衰竭診療指南》，并于2012年進行了更新。《肝衰竭診療指南》根據病理組織學特征和病情發展速度，將肝衰竭分為急性肝衰竭（ALF）、亞急性肝衰竭（SALF）、慢加急性肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）四類，將以往的慢性重型肝炎根據是否存在肝硬化，分為慢性肝衰竭與慢加急性肝衰竭[1]。因為其病理表現的不同，從而導致了臨床表現和預后的差異，因此本文回顧總結了59例慢加急性肝衰竭、38例慢性肝衰竭患者的臨床資料。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 97例為2006年1月～2012年l2月我院住院患者，診斷符合2012年中華醫學會感染病學分會和中華醫學會肝病學分會制訂的《肝衰竭診療指南》[1]。其中男性77例，女性20例，發病年齡19～65歲，病因均為乙型病毒肝炎，排除其他甲、丙丁、戊型病毒性肝炎及CMV、EB病毒感染，排除酒精性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝損害等。慢加急性肝衰竭59例，平均年齡（36.5±10.3）歲；慢性肝衰竭38例，平均年齡（48.8±12.6）歲。

1.2 預后判斷標準 病情轉歸以出院時狀況或在院死亡為終點判斷。治愈：癥狀、體征基本消失，肝功能恢復正常；好轉：癥狀、體征明顯恢復，肝功能明顯改善 [血清丙氨酸轉氨酶（ALT）及總膽紅素（TBil）較原水平下降50%以上]，且無明顯波動者未愈：病情無明顯好轉；惡化：病情進展，或出現臟器衰竭等生命體征不穩定表現[2]。

1.3 方法 比較慢加急性肝衰竭與慢性肝衰竭患者血清檢驗指標的差異，包括 ALT、TBil、白蛋白（ALb）、凝血酶原時間（PT）、膽堿酯酶（CHE）；比較兩組的并發癥發生率及預后（分為治愈或好轉、未愈或惡化）。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生化指標結果 見表1。

表1 兩組患者生化指標比較（±s）

表1 兩組患者生化指標比較（±s）

組別nALT（U/L）TBil（μmol/L）ALb（g/L）PT（s）CHE（U/L）慢加急性肝衰竭組 59慢性肝衰竭組 38 tP 590.56±235.26 370.25±218.85 4.625＜0.05 536.45±157.97 453.38±277.03 1.880＞0.05 32.67±3.53 28.72±4.79 4.669＜0.05 30.93±10.14 35.75±12.29 2.101＜0.05 3 038.51±1 187.49 2 046.84±1 022.76 4.233＜0.05

2.2 兩組患者并發癥發生率比較 見表2。

表2 兩組患者的并發癥發生情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者預后比較 見表3。

表3 兩組患者預后比較[例（%）]

3 討論

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群。我國《肝衰竭診療指南（2012年版）》根據病理組織學特征和病情發展速度將在慢性肝病基礎上出現的急性肝功能失代償定義為慢加急性肝衰竭；而在肝硬化基礎上肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償定義為慢性肝衰竭[1]。由于肝衰竭發生的肝病基礎不同，其臨床特征、病理特點和預后有一定的差異。本研究通過對慢加急性肝衰竭與慢性肝衰竭患者的實驗室生化指標、并發癥發生率及預后進行比較，發現兩組生化指標、并發癥發生及治愈好轉率均有差異。

從表1可以看出，兩組的臨床生化指標，如丙氨酸轉氨酶、白蛋白、凝血酶原時間及膽堿酯酶等比較均有顯著差異（P＜0.05），血清總膽紅素無明顯差異（P＞0.05）。慢加急性肝衰竭組的TBil、ALT值相對較高，提示肝細胞免疫反應強，炎癥反應重，但蛋白合成功能好、膽堿酯酶較高，這與其肝臟基礎功能較好有關；而慢性肝衰竭組與前者相比，蛋白合成差、膽堿酯酶低，這是因為慢性肝衰竭組是發生在肝硬化基礎上肝臟大面積的炎癥壞死，肝功能進行性減退和失代償[3]。從表2可以看出，兩組患者肝性腦病、上消化道出血、腹水、原發性腹膜炎、肝腎綜合征等并發癥比較均有顯著差異（P＜0.05）。這可能與慢性肝衰竭組不但有肝功能衰竭，而且有門脈高壓癥表現有關，臨床表現為腹壁和食管靜脈擴張、脾臟腫大和脾功能亢進、肝功能失代償和腹水等[4～5]。因此，出現肝性腦病、上消化道出血、腹水、原發性腹膜炎等并發癥多于慢加急性肝衰竭組。從兩組患者發病年齡來看，慢加急性肝衰竭平均年齡為（36.5±10.3）歲，而慢性肝衰竭平均年齡為（48.8±12.6）歲，后者平均年齡明顯偏大。從表3可以看出，慢加急性肝衰竭組治愈或好轉率明顯高于慢性肝衰竭組（P＜0.01），這主要是由于慢加急性肝衰竭組患者發病年齡較年輕，無肝硬化基礎，肝臟的再生合成較強，且并發癥相對較少[6]。

總之，慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭在生化指標、并發癥發生率、治愈或好轉率比較均有顯著差異，說明不同的病理基礎其表現和預后亦不同。肝硬化基礎上發生的慢性肝衰竭在病理上表現為在肝硬化的基礎上發生大塊或亞大塊肝細胞壞死，臨床上既有門脈高壓癥，又有急性肝功能失代償的表現。因此，這部分患者較慢加急性肝衰竭預后差，這就要求臨床醫生對肝衰竭的療效判斷和預后評估予以足夠重視，積極處理可能出現的并發癥，提高患者的生存率。重視這些不同肝病基礎上肝衰竭的差異，對于指導治療及判定預后均非常有利[7]。

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