氯胺酮超前鎮痛用于膽囊切除術術后鎮痛的臨床研究

于振峰 關 軍

（包頭市蒙醫中醫醫院手術麻醉科，內蒙古 包頭 014040）

氯胺酮超前鎮痛用于膽囊切除術術后鎮痛的臨床研究

于振峰 關 軍

（包頭市蒙醫中醫醫院手術麻醉科，內蒙古 包頭 014040）

目的觀察硬膜外腔注入氯胺酮進行超前鎮痛用于膽囊切除術術后鎮痛效果。方法60例膽囊切除術患者隨機分為兩組：Ⅰ組（實驗組）30例，氯胺酮0.3 mg/kg+生理鹽水稀釋成6 mL于手術切皮前硬膜外腔注入；Ⅱ組（對照組）30例，生理鹽水6 mL于手術切皮前硬膜外腔注入。觀察兩組患者術后鎮痛效果、并發癥的發生。結果術后VAS評分Ⅰ組明顯低于Ⅱ組（P＜0.05）。呼吸抑制、頭痛、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、幻覺等不良反應差異無顯著性（P＞0.05）。結論硬膜外腔注入氯胺酮進行超前鎮痛可有效降低創傷導致的疼痛感，鎮痛效果確切，且未出現氯胺酮所致的精神異常的不良反應。

硬膜外腔注射；氯胺酮；超前鎮痛；膽囊切除術

超前鎮痛是近年來疼痛領域的新進展之一，指術前對傷害性感受加以阻滯，而達到術后止疼或減輕疼痛的目的[1]。隨著近20年來對疼痛生理、病理、藥理機制的進一步研究，超前鎮痛被賦予了新的概念。本研究觀察使用氯胺酮行超前鎮痛對膽囊切除術后患者鎮痛效果的影響及不良反應，探討其應用于超前鎮痛的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：選擇膽囊結石擇期手術患者60例，年齡33～60歲，體質量48～75 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，無精神異常、慢性疼痛及長期使用鎮痛藥物史。隨機分為實驗組（Ⅰ組，即氯胺酮組，n=30）和對照組（Ⅱ組，n=30）。兩組患者的年齡，體質量，手術時間差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法：所有患者均做硬膜外麻醉。入室后在T8～T9間隙行硬膜外穿刺置管，以2.5%鹽酸氯普魯卡因5 mL為試驗劑量，確定無全脊髓麻醉和無局麻藥毒性反應，術中維持局麻藥均為2.5%氯普魯卡因和0.5%羅派卡因混合液，根據手術時間長短酌情硬膜外腔分次注入。Ⅰ組將氯胺酮0.3 mg/kg+生理鹽水稀釋成6 mL于手術切皮前硬膜外腔注入；Ⅱ組將生理鹽水6 mL于手術切皮前硬膜外腔注入。

1.3 術后鎮痛模式選擇：術后均采用皮下患者自控鎮痛（PCEA）。鎮痛藥物均枸櫞酸舒芬太尼0.15 mg+鹽酸氯普魯卡因1.0 g，加0.9%氯化鈉注射液至100 mL。鎮痛泵設置：持續輸注量2 mL/h，PCA量0.5 mL，鎖定時間10 min。

1.4 觀察與評價：術后采用VAS法記錄術后2、6、12、24、48 h的靜息狀態下疼痛評分，48 h內PCA按壓次數和鎮痛滿意度NRS評分（數字分級評分，最滿意為100分），記錄患者呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、幻覺、噩夢等情況。

1.5 統計方法：數據用SPSS18.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差（）表示。組間比較采用單因素方差分析。計數資料采用卡方（χ2）檢驗進行統計分析。P＜0.05具有統計學差異。

2 結 果

2.1 一般情況：兩組患者在年齡、體質量、術中局麻藥用量、手術時間和麻醉滿意度等差異無顯著性（P＞0.05）。

2.2 鎮痛效果的評價：兩組患者術后VAS評分：術后2～48 h，兩組患者的VAS評分，在術后同一時間點處比較，差異均有顯著性（P＜0.05）。且從術后12 h開始，兩組患者的VAS評分逐漸下降，且Ⅰ組的變化更為明顯，見表1。

2.3 PCA按壓次數和鎮痛滿意度的比較：術后兩組患者48 h內PCA按壓

表1 兩組患者術后各時間點靜息VAS評分比較（單位：分）

次數和鎮痛滿意度的比較差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后PCA按壓次數和鎮痛滿意度的比較

2.4 兩組患者呼吸抑制、頭痛、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、幻覺、噩夢等情況比較差異無顯著性（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后不良反應發生率比較[n（%）]

3 討 論

手術創傷可導致炎性介質和致痛物質的釋放。它們在直接致痛的同時，還可擴張血管、引起組織水腫，增加效應感受器敏感度、降低痛閾，從而增強神經系統對外周和中樞水平疼痛刺激的反應性，即外周敏化與中樞敏化。超前鎮痛的目的是防止中樞敏化形成，即阻滯手術創傷引起傷害性刺激的傳入，減輕手術后疼痛[2]。現已有研究報導這種中樞敏化為脊髓內N甲基D天冬氨酸（NMDA）受體的激活所致[3]。

氯胺酮主要通過對NMDA受體的非競爭性阻滯作用引起麻醉和鎮痛，在手術之前用藥可有效預防中樞敏華而發揮鎮痛作用[4]。氯胺酮硬膜外腔給藥后擴散到蛛網膜下腔，選擇性阻斷脊髓背角NMDA受體產生鎮痛作用，即抑制外周敏化；亦有部分吸收入血產生全身作用[5]，即抑制中樞敏化。

本研究于手術開始前硬膜外腔注入小劑量氯胺酮，研究結果表明，實驗組的VAS評分低于對照組。氯胺酮肌肉注射或靜脈注射的作用時間一般不超過45 min，本研究結果從術后2 h開始，實驗組的鎮痛效果明顯優于對照組，說明硬膜外小劑量氯胺酮具有超前鎮痛作用。臨床上應用氯胺酮的顧慮是由于其與劑量成正相關性的精神方面的不良反應，如幻覺、視覺模糊、譫妄等。本研究所用的劑量較小，未出現氯胺酮引起的各類不良反應。在本研究中，實驗組和對照組的術后VAS評分、48 h內PCA按壓次數和鎮痛滿意度NRS評分比較差異有顯著性，而呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、幻覺、噩夢等情況實驗組和對照組比較無顯著差異，提示小劑量氯胺酮超前鎮痛可使患者獲得滿意的術后鎮痛效果，且不會引起精神方面的不良反應。這一結果也驗證了以往的報道[6-7]，小劑量氯胺酮能產生抗中樞敏化作用而提高患者的痛閾，即產生超前鎮痛作用。

綜上所述，應用氯胺酮0.3 mg/kg行超前鎮痛，可有效控制行膽囊切除術患者術后疼痛，且未增加術后不良反應發生率。

[1]劉蘭嬌,孫莉.超前鎮痛臨床研究進展[J].國外醫學麻醉學與復蘇分冊,1998,18(19):227.

[2]Cliff RS,Ong DS,Philipp L,et al.The efficacy of preemptive analgesia for acture postoperative pain management:A meta-analysis [J].Anesthanalg,2005,100(5):757.

[3]Iikjder S,Petersen KL,Brennum J,et al.Effect of systemic NMDA receptor antagonist (ketamine)on primary and secondary hyperalgesia in humans[J].Br Anaesth,1996,76(3): 829-834.

[4]王賢裕,田玉科.小劑量氯胺酮鎮痛的臨床研究進展[J].國外醫學麻醉學與復蘇分冊,2004,25(5):295.

[5]李繼勇,豐新民,吳昱,等.可樂定-氯胺酮硬膜外給藥在剖宮產術的應用[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(6):431.

[6]劉國凱,黃宇光,羅愛倫.小劑量氯胺酮用于術后鎮痛的研究及其臨床價值[J].中華麻醉學雜志,2003,23(3):238-240.

[7]水源,王明安,段開明.術前小劑量氯安酮對患者術后疼痛的影響[J].中華醫藥雜志,2003,3(7):12-14.

R575.6

B

1671-8194（2015）05-0092-02