下壁心肌梗死合并左前分支傳導阻滯（附8例病例報道）

李 媛 文 薏 劉宇慧

（遼寧省大連市友誼醫院，遼寧 大連 116100）

下壁心肌梗死合并左前分支傳導阻滯（附8例病例報道）

李 媛 文 薏 劉宇慧

（遼寧省大連市友誼醫院，遼寧 大連 116100）

下壁心肌梗死；傳導阻滯；心電圖；報告

下壁心肌梗死又稱隔面心肌梗死（DMI），是臨床常見的梗死病變，典型者依據病史及心電圖診斷并不困難。但部分患者由于病史不典型，尤其當合并左前分支傳導阻滯時（以下簡稱LAH）常易導致誤診，造成診斷困難。對于可疑病例，若在做心電圖檢查的同時運用心電向量圖做對照，則對診斷有一定幫助[1]。本文就本院經心電向量證實的8例DMI合并LAH病例，參閱有關文獻就其心電圖表現總結如下。

1 材料與方法

8例患者中，男6例，女2例，年齡51～70歲（平均60.4歲）。全部病例臨床均診斷為冠心病，其中5例有明確的心肌梗死病史。全部檢查對象均采用Frank體系，以日本FukuDA-3G型直描式心電向量圖機，采用第五肋間常規描記額面、右例面和橫面、心電向量圖，并同時記錄常規十二導聯心電圖。其向量圖采用目前國外常用DMI合并LAH的標準，即額面起始向量向上環體離心支順鐘轉，其向上向量時間＞20 ms，回心支在離心支上且呈逆鐘轉，QRS最大向量＜+10°，心電圖結果分析見表1。

2 結 論

圖1 女性，心肌梗死病史，心電圖Ⅱ、ⅢavF導聯里、rSr'S'型，心電向量額面呈DHI合并LAH改變

圖2 男性，心肌梗死病史，面心向量圖呈典型DMI合并聯LAH改變。心電圖ⅢavF導聯起始部粗鈍Ⅱ導呈qrj型

眾所周知，DMI可發生在LAH的基礎上，進而可掩蓋其梗死的圖型，對于急性期者，依據典型的ST-T演變過程，診斷并不難。陳舊性者則常易漏診。這主要是由于DMI的病理性指向上方的起始40 ms向量，可因LAH起始向右下的20 ms向量的影響，而消除或變更梗死的病理性Q波。一般認為LAH患者發生DMI可出現下列兩種情況：①單純LAH的起始向量在+120°左右，因而在Ⅱ、Ⅲ、avF導聯上形成起始小r波，Ⅰ導聯出現小q波。這是由于左室后部，即后下壁接近后乳頭肌根部區域早期激動所造成的。如果梗死累及整個下壁，即前區加上后區，則使此初始向下向量消失，致起始向量向上。因而，在心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導聯上形成QS波。這時DMI便可掩蓋LAH圖形。②如果梗死主要累及下壁前區，而未受損的下壁后區，由于合并LAH而使其起始向下向量仍然保留，則此向量可傾向于對抗DMI的Q向量，因而可消除或變更起始的病理性Q波，則在下壁ⅡⅢavF導聯可出現起始r波[2-3]。

表1 心電圖分析結果（r波幅以mm為單位）

因此，單從心電圖圖形對二者進行鑒別，有時很困難。例如，當LAH時Ⅱ、Ⅲ、avF呈QS型是由于廣泛DMI還是LAH合并DMI所致？又當呈rs型時能否排除DMI？這是臨床經常遇到的問題，在這種情況下，心電向量圖在診斷上則顯示其突出的優越性。在心電向量圖上，由于梗死主要影響起始向量及離心支，而LAH則影響回心支和終末向量，因此二者的心電向量圖特征可在同一額面上表現出來。在額面上，QRS環可因DMI而使起始向量和離心支向上移位，呈順鐘轉，有時起始向量雖開始向下但很細小，一般不超過10 ms瞬即轉向上方。其向上運行時窄未展開。心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導聯，可呈QS、rS、QrS、rsr?Sā四種波形。與Schamroth所描述圖形相似。其中Ⅱ導聯具有除rS波形外的其他三種波形。各導聯r波的振幅均＜0.1 mV。Ⅱ、Ⅲ、avF導聯的S波多數具有不同組合的明顯切跡。且其S波未見明顯增深。avR的r波振幅均較小（平均在0.06 mV）三個導聯r波振幅比較結果，其中rⅢ＞ravF＞rⅡ2例；rⅢ＞ravF，Ⅱ呈QS成qrS 2例；r波基本相等2例，系由于起始向量逆轉所致。

DMI合并LAH的心電圖特點呈早有敘述[2,7-8]但對其具體診斷標準的可靠性尚未統一。結合本組8例經心電向量圖證實的心電圖特點，參閱有關文獻，試提出如下看法：①單純DMI，Ⅱ、Ⅲ、avF的QS波通常見于急性期，進入愈合期后Ⅱ、Ⅲ、avF尤其是Ⅱ導聯多出現一個晚期的r波，這個r波不論大小如何，總是表示QRS終末向量指向右下，于是便不能認為有LAH存在。本組第7例（圖2），雖Ⅲ、avF伴有終末r波，但Ⅱ導Q型，所以不能考慮為單純DMI。部分廣泛DMI其順轉的QRS環回心支仍在x軸之上，在晚期也可不出現終末r波，這和DMI合并LAH起的QS波從心電圖上往往不易鑒別。有人認為Ⅱ、Ⅲ導聯的QS波增深是DMI合并LAH的一個重要指標。但這并非特異，本組8例中，5例S波并不深，分析其原因主要是受DMI的影響，環體未展開所致。在這種情況下，只能通過心電向量圖檢查，才能得到鑒別。②Ⅲ、avF、Ⅱ導聯的r波可依次減小，形成rⅢ＞ravF＞rⅡ的傾向，或rⅢ＞ravF，Ⅱ導呈QS型。這是由于額面QRS環順鐘轉所致，且其r波振幅降低常＜0.1 mV。有人認為三者總和常＜0.3 mV[5]，可供參考，此在LAH罕見。由于LAH的起始向量呈逆轉，所以其三者r波振幅常相等或依次增加。③Ⅱ、Ⅲ、avF導聯，由于受LAH的影響，其額面起始向量可向下，但多不超過10 ms，這在Ⅱ、Ⅲ、avF導聯尤其是Ⅱ導聯，可形成起始部頓挫，呈rsr'S'波型。若其起始向量向上偏左，則可在Ⅱ導起始部，形成細小q波而呈qrs型。此點和Castecllanos等（1971年）所觀察相同。其認為：“鑒別無合并癥DMI的電軸左偏，與DMI合并LAH的電軸左偏，Ⅱ導聯可能是最有用的指標。”④由于額面起始向量可向下，故avR可以r波起始，但其振幅較小。有人認為：DMI合并LAH的avR多出現顯著r波，其振幅必須達（1.25± 0.4）mm才有意義。而LAH時，avR和r波往往很小其振幅反（0.3± 0.15）mm，并認為此點可作為與陳舊DMI的鑒別點。從本組病例看，并非可靠。除2例達到上述標準外，其余6例r波均較小。因為只有在額面起始向量，向右上偏移時，avR的r波，才比較顯著。

綜上所述，我們歸納如下：①DMI、Ⅱ、Ⅲ、avF導聯，尤其是Ⅱ導聯，導常Q波后，如伴以終末R波，不論其大小如何總是表示其為單純DMI。②DMI進入愈合期后，如Ⅱ、Ⅲ、avF導聯仍呈QS型，則心電圖檢查不能肯定是否合并LAH。有條件者，可通過心電向量圖檢查。③當Ⅱ、Ⅲ、avF導聯，均呈rS型時，若起始的r波較小（振幅均＜0.1mV）且有rⅢ＞ravF＞rⅡ或Ⅱ導聯呈QS型傾向時，則提示DMI合并LAH。④Ⅱ、Ⅲ、avF導聯，尤其是Ⅱ導聯QS波起始部具有小的頓挫，使其呈qrS型，rSr?Sā等波型時，則高度提示DMI合并LAH。⑤急性DMI合并LAH時，可以同時出現的心肌損傷和缺血，所致的ST段抬高和倒置的T波及其演變過程來做出診斷。

總之，對DMI合并LAH的心電圖診斷，必須仔細慎重，并應結合臨孫資料認真分析，有條件最好同時作心電向量圖檢查。對可疑病例，應進行定期隨訪。DMI合并LAH在心向量圖上有其特征性變化，且較少受其他因素影響，對明確診斷具有指導意義。

[1]Cooksey JD,Dunn M,Massie E.Clinical vecturcardiography and electrocardiography[M].2nd ed.Year Book:Chicago,1997:349.

[2]Leo schamroth JD.The electrocardiology of coronary artery disease[R].2004:98.

[3]Renchimol A.Coexisting left antenar hemiblook and inferior wall myocardcal imfarction vestorcardiographic features[J]. Am J cardial,1972,29:7.

[4]林紹芳.心電向量圖學[M].北京:人民衛生出版社,1983:177.

[5]于遂文.左前分支傳導阻滯的診斷問題[J].心電學雜志,1984,3(3): 146.

[6]張文博.心電圖的鑒別診斷[M].3版.北京:人民軍醫出版社,1980: 267.

[7]高德恩,潘景韜.實用心電圖學[M].濟南:山東科學技術出版社, 1977:267.

[8]孫瑞龍.左前半支阻滯與陳舊性膈面心梗梗死的鑒別[J].國際心血管病雜志,1977,3(1):49.

R542.2+2

B

1671-8194（2015）04-0230-02