瑞替普酶治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效觀察

王玉娟

（建平縣醫院心血管內科，遼寧 建平 122400）

瑞替普酶治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效觀察

王玉娟

（建平縣醫院心血管內科，遼寧 建平 122400）

目的觀察瑞替普酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床療效。方法選擇我院2011年～2013年收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者40例，均符合WHO的急性心肌梗死（AMI）診斷標準且具備溶栓條件，確診后立即給予瑞替普酶18 mg溶于5～10 mL的生理鹽水中，在2～3 min內靜脈推注，30 min后重復給藥1次，在溶栓開始前：①拜阿司匹林300 mg嚼服，入院第2、3天，每天300 mg口服，此后長期服用，劑量為每天100 mg；②氯吡格雷300 mg頓服，此后每天口服75 mg，服用1年。③給予低分子肝素5000 U皮下注射，溶栓后12 h再給5000 U，此后5000 U Q 12 h皮下注射，連用5～7 d。結果40例患者治療120 min內血管再通36例，再通率90%，出現心力衰竭1例，發現鏡下血尿1例，無過敏反應。結論瑞替普酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死療效顯著，操作方便，不良反應少，且溶栓時間越早，冠脈再通率越高，溶栓后，應用低分子肝素鈣抗凝，拜阿司匹林、氯吡格雷雙重抗血小板聚集，可加強溶栓效果，防止再梗死。因此，值得在不具備冠脈介入治療條件的基層醫院臨床推廣應用。

瑞替普酶；溶栓；急性ST段抬高型心肌梗死；再通率

急性ST段抬高型心肌梗死大多是在冠脈病變基礎上，發生冠脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血所致。是在冠狀動脈不穩定斑塊破裂、糜爛基礎上繼發了血栓的形成，最終導致冠狀動脈血管持續、完全的閉塞。它的特點是發病急而兇險、病死率較高，而且發病率有逐年上升趨勢，預后差，需緊急救治[1]。其治療重要原則是盡快恢復心肌的血流灌注，挽救瀕死的心肌、縮小缺血范圍。我院應用瑞替普酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死40例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2011年1月至2013年6月收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者40例，男28例，女12例，年齡32～72歲，其中前壁心肌梗死10例，廣泛前壁心肌梗死8例，前間壁心肌梗死8例，下壁心肌梗死14例。所有患者均符合WHO的AMI診斷，并符合溶栓條件：①持續性胸痛、胸悶超過30 min，舌下含服硝酸甘油不緩解；②2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高（胸導聯≥0.2 mV，肢導聯≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支傳導阻滯；③起病時間＜12 h；④患者年齡＜75歲。且無下列禁忌證：①2周內有活動性出血，做過手術或活體組織檢查；②有外傷史，近期內心肺復蘇或不能實施壓迫止血的血管穿刺；③血壓高于180/110 mm Hg；④有腦出血史或6個月內有缺血性腦卒中病史；⑤出血性疾病或嚴重肝腎并發癥。

1.2 方法：溶栓治療前常規記錄同步18導聯心電圖及心電監護，查血、尿、便常規、血凝四項、血型、心肌酶等檢查。嚼服拜阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg頓服（70歲以上僅75 mg口服），低分子肝素5000 U（70歲以上4000 U）皮下注射。做好各種搶救準備，不等化驗結果，立即開始溶栓治療，給予瑞替普酶18 mg溶于10 mL的生理鹽水中，在2～3 min內靜脈推注，后以生理鹽水維持滴注，半小時后重復給藥1次。患者均給予臥床休息、止痛、吸氧、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、硝酸酯類、他汀類藥物等對癥支持治療，出現并發癥及時處理。入院第2、3天每天拜阿司匹林300 mg口服，此后長期服用拜阿司匹林，劑量為每天100 mg；入院第2天起，氯吡格雷75 mg日一次口服，達1年；推注瑞替普酶后每隔12 h皮下注射低分子肝素鈣5000 U一次，應用5～7 d。

1.3 觀察指標：①溶栓前常規記錄18導聯心電圖，溶栓開始后2 h內每30 min記錄1次心電圖，以后7天每天記錄一次心電圖；②再灌注心律失常出現的時間及種類；③胸痛減輕程度及胸痛緩解時間；④血清肌酸磷酸肌酶發病后8、10、12、14、16、18、20、24 h各檢測1次，以后每天查1次，共3 d；⑤觀察有無出血現象。

1.4 血管再通判定標準：①心電圖抬高的ST段于2 h內回降＞50%；②自開始溶栓后2 h內胸痛癥狀基本消失；③溶栓2 h內出現再灌注性心律失常；④血清CK-MB峰值提前至發病14 h內；⑤溶以上4項中具備2項或2項以上者判斷為再通，但僅有②和③兩項不能判定為再通。

2 結 果

2.1 再通成功率：40例中，再通36例（90%），未通4例（10%）。本組患者溶栓再通率90%。

2.2 發病至開始溶栓時間對再通率的影響，見表1。

表1 發病至開始溶栓時間對再通率的影響

2.3 溶栓2 h內表現：胸痛明顯減輕或消失者30例，ST段抬高下降＞50%者28例，CPK峰值提前者30例，出現再灌注心律失常2例。

2.4 并發癥及不良反應：出現心力衰竭1例，發現鏡下血尿1例，無過敏反應。未見其他并發癥及不良反應。

3 討 論

急性ST段抬高型心肌梗死是在冠狀動脈不穩定斑塊破裂、糜爛基礎上繼發血栓形成，冠脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌出現嚴重而持久的急性缺血壞死。心肌梗死后，盡早（12 h內，最好在6 h內）使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，預后改善。基層醫院進行溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死，是使閉塞的血管再通，迅速恢復心肌血流，減少心肌損傷程度，降低并發癥的有效方法。冠脈溶栓治療主要是激活冠脈血栓中的纖維蛋白溶酶原，使其轉變為纖維蛋白溶酶，繼而溶解冠狀動脈內的血栓。瑞替普酶是第三代溶栓藥物，是重組組織型纖溶酶原激活劑的變異體，能夠選擇性的作用于血栓表面，而且還能向血栓內部滲透，因此溶栓速度更快。同時瑞替普酶對纖維蛋白選擇性很強，當沒有纖維蛋白存在時，纖溶酶可使呈網狀不溶性的纖維蛋白單體轉變成具有可溶性的纖維蛋白降解產物，從而使血栓溶解[2]。也正是它對纖維蛋白的這種很強的選擇性，使得瑞替普酶對系統的纖溶和凝血系統無影響，故出血等發生率較低，安全性較好[3]。另外，瑞替普酶可以使用靜脈推注這種給藥方式，更方便、快捷。從本報道可知，應用瑞替普酶治療急性ST段抬高型心肌梗死操作方便，不良反應少，且溶栓時間越早，冠脈再通率越高。溶栓后應用低分子肝素鈣，可改善冠脈側支循環，增加阻塞區血流，維持受損心肌的室壁運動，并能夠預防左室附壁血栓的形成，維持左心室的功能，減少缺血的反復發生，防止再梗死。同時拜阿司匹林及氯吡格雷以不同方式抗血小板聚集，使溶栓效果進一步加強。因此，在不具備冠脈介入治療條件的基層醫院，應用瑞替普酶靜脈溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死值得推廣。

[1]劉紅娟,馬海東,荀志紅.瑞替普酶治療急性心肌梗死64例療效觀察[J].中國心血管病研究,2009,7(9):690-691.

[2]秦進俠.急性心肌梗死溶栓治療的體會[J].陜西醫學雜志,2010, 39(4):496-497.

[3]中華醫學會心血管病分會專家組.瑞替普酶在STEMI溶栓治療中的中國專家共識[J].中國醫藥導刊,2011,13(10):54.

R542.2+2

B

1671-8194（2015）01-0186-02