重癥腸道病毒感染的臨床治療

趙 兵

（普洱市人民醫院感染科，云南 普洱 665000）

重癥腸道病毒感染的臨床治療

趙 兵

（普洱市人民醫院感染科，云南 普洱 665000）

目的總結重癥腸道病毒感染患者臨床治療癥狀及其治療方法和效果。方法選取我院2012年12月至2013年12月收治的12例重癥腸道病毒感染患者，給予機械通氣及藥物治療。結果12例患者插管后30 min內均有白色的泡沫樣物質從導管內溢出，同時復查X線胸片比上呼吸機前的肺部滲出要加重，經過呼吸機治療3～7 d后病情好轉，X線胸片顯示患者的肺部癥狀減輕，同時肺部噦音消失并且咳嗽有力。1例患者因為喉麻痹而行呼吸機治療，11例隨訪6個月后恢復正常，1例隨訪2個月后因為合并呼吸系統的感染而死亡。結論重癥腸道病毒感染患者的病情進展快，會迅速累及患者的神經系統而出現急性的神經源肺水腫，應當早期判斷并及時使用機械通氣并配合個體化的治療方案，能夠取得理想效果。

重癥腸道病毒感染；臨床特種；治療；機械通氣

腸道病毒是在流行病學以及生物學特性的方面相似的RNA病毒，大部分有6～9個基因，并且呈20面立體的對稱結構球形病毒，同時每個病毒有幾個到幾十個血清型，對普通的理化因素有著較強的抵抗力，并且耐低溫以及低酸，而不會被胃酸以及膽汁滅活，不過對高錳酸鉀、漂白粉以及過氧化氫液等比較敏感，對熱、干燥以及紫外線同樣比較敏感[1]，在自然界的生存力比較強，在污水以及糞便中可以生存數月，能夠感染多種動物，不過人體是唯一傳染源。世界各地都有流行，可是散發、局部流行甚至大規模流行，并且在溫帶地區的夏秋季較為常見，兒童是最為主要的感染對象以及播散媒介，尤其是新生兒期往往因為母親、醫護人員或者交叉感染導致發病。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2012年12月至2013年12月收治的12例重癥腸道病毒感染患者，其中男9例，女3例，年齡6個月～5歲，平均2歲。經省疾病控制中心的病原學檢測為重癥腸道病毒感染，所有患者均出現腦膜炎、腦炎、肺水腫、腦脊髓炎以及循環障礙等方面的癥狀。

1.2 臨床表現：所有患者均出現手、足、咽峽部以及肛周皰疹，其中皮疹的持續時間為5～11 d，起病到出現重癥合并癥的時間是1～8 d[2]。8例患者早期出現腦炎以及腦膜腦炎神經系統的受累癥狀，表現主要為：嗜睡以及昏迷5例，四肢抽動3例，此外還伴有頸項強直、肢體抖動以及肌力下降等。5例發展成為肺水腫以及呼吸循環衰竭，主要表現為進行性的呼吸困難以及吸氣三凹征，此外還伴有咯白色或者粉紅色的泡沫痰、心率增快、肺部濕音、血壓增高或者下降、四肢末端的濕冷以及毛細血管的充盈時間延長等癥狀[3]。此外2例患者為表現出神經系統的癥狀，1例患者起病后發展成為呼吸循環衰竭，另有1例患者是合并支氣管哮喘而導致的通氣功能障礙，具體情況見表1。

1.3 治療方法

1.3.1 機械通氣治療。第一，機械通氣治療的適應證方如下：患者的呼吸節律改變，包括呼吸暫停、抽泣樣呼吸、雙吸氣以及嘆氣樣呼吸；患者安靜時同體溫無關的那些呼吸及頻率上升，＞60次/分[4]；患者短期內的肺部出現了濕噦音；患者的X線胸片肺部出現滲出性的改變；患者的面色蒼白、發紺或者蒼灰；患者的四肢末梢濕冷、蒼白或者發紺，同時毛細血管的充盈時間延長＞3 s[5]。第二，機械通氣的開始以及持續時間。在機械通氣的開始時間方面，入院2 h內給予機械通氣2例，2～6 h 3例，6～12 h 3例，12～24 h 3例，24～48 h 1例。機械通氣的持續時間方面，≤72 h 3例，72～96 h 2例，96～120 h 4例，120～144 h2例，＞144 h 1例[6]。第三，機械通氣的參數方面，使用DRAGGAR呼吸機，設定模式為IPPV，參數則設定在PIP 20～26 cm H2O，PEEP4～16 cm H2O，FiO230%～90%，f 20～32次/分，I∶E1=1.4∶1.9[7]。

表1 12例重癥患者臨床表現

1.3.2 藥物治療。所有患者根據診療的指南予以個體化治療，具體如下：控制患者的補液量，維持患者血壓穩定的前提下，保持體液輕度的負平衡；給予患者甲潑尼龍治療；給予患者小劑量的甘油果糖、甘露醇，同時應用呋塞米；靜脈使用丙種球蛋白，同時應用的過程中確保無過敏等方面的不良反應；使用韋林抗病毒；予以營養神經以及心肌等方面的治療；對于血流動力學不夠穩定、毛細血管的再充盈時間上升、休克患者要應用米力農以及多巴胺等藥物，同時根據患者的病情予以生理鹽水擴容；患者的血糖濃度＞12.0 mmol/L時應用胰島素，從而維持患者血糖在正常的范圍內[8]。

2 結 果

12例患者插管后30 min內均有白色的泡沫樣物質從導管內溢出，同時復查X線胸片比上呼吸機前的肺部滲出要加重，經過呼吸機治療3～7 d后病情好轉，X線胸片顯示患者的肺部癥狀減輕，同時肺部噦音消失并且咳嗽有力，并且自主呼吸規整有力而順利撤機。7例患者氣管插管時出現肺出血，因難治性的休克以及心律失常放棄治療。1例患者因為喉麻痹而行呼吸機治療。11例隨訪6個月后恢復正常，1例隨訪2個月后因為合并呼吸系統的感染而死亡。

3 討 論

腸道病毒有多種類型，是人類的致病微生物當中較為常見的種類。腸道病毒多發于夏秋季節，我國文獻曾經多次報道其爆發性流行，多為院內的獲得性感染，而院外的獲得性感染報道較少。新生兒的腸道病毒感染當中，最為常見的是柯薩奇病毒，是小RNA病毒科，能夠在任何的年齡段發病，不過新生兒免疫力低下而不能抑制病毒復制，因此容易感染。在很多情況下，新生兒的腸道病毒感染體內分離病毒株，同一時間社區內的流行病毒株是相一致的，表明新生兒同醫護人員或者親屬間出現交叉感染，進而導致腸道病毒爆發性的流行，嚴重地威脅著患兒生長發育。

重癥腸道病毒感染往往以發熱作為首發的癥狀，同時伴有心肌損傷、肝功異常、腦膜炎還有肺炎等多個器官受損的表現。新生兒則沒有嚴重的神經系統癥狀，不過還是應當進行腦脊液的檢查，并進行腸道病原學的檢查，一方面可以排除化膿性的腦膜炎并鑒別診斷，另一方面也可以指導后續的治療。重癥腸道病毒感染可能導致心力衰竭以及休克等臨床表現，甚至于短期內出現死亡。不過只要給予及時對癥處理，患者腸道病毒感染預后較好。通常情況下，經過治療后的腦脊液在5 d后逐漸恢復正常。腸道病毒感染預后的效果同疾病嚴重的程度還有病毒毒性相關，其中丙種球蛋白營養支持治療的效果較好。一些患者臨床的癥狀不夠典型，在入院的時候未能引起足夠的重視，導致患者的病情危重而誘發死亡。總而言之，對重癥腸道病毒感染，要做到早期診斷以及早期治療，院外獲得性的感染癥狀較輕，因而療效相對比較理想，不過要切斷傳播的途徑而避免爆發性的流行。

[1]錢素云.腸道病毒71感染流行對我國兒科急救專業的影響[J].中華急診醫學雜志,201l,20(5):453455.

[2]童笑梅.新生兒腸道病毒感染的診療現狀[J].中國新生兒科雜志,2010,12(2):73-75.

[3]李建國,曲東,李穎,等.流行性病毒感染致危重癥兒童急性腎損傷臨床分析[J].中華兒科雜志,2011,49(11):839-842.

[4]皮玉山.新生兒腸道病毒感染的高危因素分析[J].中國實用醫藥,2012,7(1):142.

[5]童笑梅.問:新生兒腸道病毒的傳播途徑與高危因素有哪些[J].中國新生兒科雜志,2010,2(3):92-93.

[6]Lum LC,Wong KT,Lam SK.Neurogenic pulmonary edema and enterovirus71 encephalomyelitis[J].Lancet,2013,35(29):1391-1392.

[7]Chang LY,Lin TY,Hsu KH.Clinical features and risk factors of pulmonary oedema after enterovirus71 related hand,foot,and mouth disease[J].Lancet,2013,35(19):1682-1686.

[8]Tsao KC,Chang PY,Ning HC.Use of molecular assay indiagnosis of hand,foot and mouth disease caused by enterovirus 71 or coxsackievirus A16[J].J Virol Methods,2012,15(12):914-916.

R373.2

B

1671-8194（2015）01-0075-02