介入術后應用替羅非班注射液致血小板減少癥的臨床觀察

介入術后應用替羅非班注射液致血小板減少癥的臨床觀察

陳立1,巨名飛2,侯瑞田2,單偉超2,金鳳表2

*通訊作者

(1.河北省灤平縣醫院，河北灤平068250

2.承德醫學院附屬醫院，河北承德067000)

摘要：目的：探討急性冠脈綜合征患者急診PCI治療術后靜脈點滴抗凝藥物替羅非班過程中發生血小板減少癥的臨床特點及預后。方法:2011年3月至2013年9月，151例接受替羅非班治療的急性冠脈綜合征急診介入治療的患者中，發生3例血小板減少癥。回顧性分析3例患者的相關臨床情況。結果:3例患者發生血小板減少的時間為接受替羅非班治療后的血小板減少癥2.0~12.0h，血小板最低值在(4~41)×109L-1之間。停用替羅非班24~120h后血小板計數值恢復正常。結論:急性冠脈綜合征患者接受急診PCI治療效果可靠，但在靜脈應用替羅非班過程中，有少見的血小板減少癥發生。

關鍵詞:血小板減少癥；替羅非班注射液；急性冠脈綜合征；血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑

文章編號：1006-6223(2015)12-2049-03

文獻標識碼：B

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是導致心源性猝死的最重要原因之一。急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療挽救ACS患者生命的最有效的方法，但術后需強化抗血小板治療預防急性血栓再次形成，有出血的高風險。血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受體阻滯劑可以提供最有效的抗血小板作用[1]。研究發現，GPⅡb/Ⅲa拮抗劑可以誘導藥源性血小板減少癥，其發生率雖然很低，嚴重時可導致大出血而死亡，應引起重視。我科2年來遇見的應用替羅非班后發生血小板減少癥3例，回顧分析相關臨床資料如下。

1資料與方法

1.1研究對象:選取2011年3月至2013年9月，151例急性冠脈綜合征患者。

1.2研究方法:ACS患者急診PCI術后靜脈應用替羅非班注射液，術中先以10μg/kg的負荷量靜推，之后以0.15μg/(kg/min)靜脈滴注36h。3例發生血小板減少癥，總結3例患者臨床資料如下：3例均為男性，年齡在51~73歲之間。具體見表1。

表1　3例GIT患者一般資料情況

1.3血小板減少癥的診斷:應用替羅非班24h內，血小板計數小于100×109L-1為輕度血小板減少癥；血小板計數小于50×109L-1為重度血小板減少癥；血小板計數小于20×109L-1為極重度血小板減少癥。

2結果

3例發生血小板減少癥，血小板減少癥發生率為1.98%。3例患者中，梗死相關血管前降支2例，左回旋支1例。3例患者均無GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和肝素接觸史。3例患者均于造影結束后靜脈應用替羅非班注射液。血小板減少癥發生的時間為靜脈滴注替羅非班注射液后2~12h。發生血小板減少癥的患者立即停用該藥，密切監測血小板變化。在停用替羅非班24~120h后，患者體內的血小板上升至正常水平。入院血小板計數值和應用替羅非班后血小板最低值及處理方法見表2。

表2　發生血小板減少患者血小板變化情況

3討論

血小板活化和聚集是動脈粥樣硬化血栓形成、急性冠脈綜合征發病的關鍵環節。血小板的活力強弱與其膜上的糖蛋白受體(GP)多少有關，所有血小板激動劑導致血小板聚集過程必須通過GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原相結合這個途徑[2、3]。替羅非班為第一個非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能夠最大的發揮抗血小板聚集的作用，減少血栓和微循環栓塞的發生，對真正恢復冠狀動脈血流和心肌組織水平灌注有較大的幫助，因此被廣泛應用于急性冠脈綜合征和冠脈介入手術中。

應用替羅非班最主要的副作用是血小板減少癥，總的發生率大約0.5%~5.0%，發生時間多在用藥后2~24h[4]，替羅非班對血小板的抑制是可逆的，且半衰期短，無抗原性，替羅非班引起的血小板減少緩解時間平均2.1d(1~6d)。大規模RESTORE研究對2139名進行PTCA或直接冠狀動脈粥樣硬化斑切除的不穩定型心絞痛或急性心梗病人隨機給予替羅非班或安慰劑72h。安全性方面RESTORE試驗結果替羅非班組血小板減少癥的發生率與安慰劑組相似(1.17%對0.9%，P=0.831)。此外，關于評價血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑療效和安全性的大規模隨機臨床試驗EPILOG○4試驗中血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑組的主要出血事件發生率約是2.4%。本組中的血小板減少癥的發生率為1.98%，與上述大規模臨床試驗結果相似，說明老年人應用替羅非班的出血風險有，但發生率較低，臨床工作中應視具體情況及時應用該藥物。上述患者除替羅非班外還同時應用多種其它能引起血小板減少的藥物，但基本可除外排除他們所致：低分子肝素發生血小板減少癥的時間多為應用藥物的3~5d后，且上述患者繼續應用低分子肝素后血常規未見血小板明顯減少。阿司匹林、氯吡格雷上述患者在一直服用，監測血常規未見血小板明顯減少。

目前關于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑導致的血小板減少癥的病理機制尚不十分清楚，多認為是免疫反應介導的[5，6]。有關GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑導致的血小板減少癥的治療目前尚無有效的治療方案，如果發生，立即停用抗凝抗血小板藥物，嚴密觀察有無出血，監測血小板變化情況，可以給予丙種球蛋白和糖皮質激素沖擊，療效尚不確定。如果血小板小于20×109L-1或有活動性出血，可輸注新鮮血小板，本組患者中雖無活動性出血，但血小板計數為4×109L-1，予輸注血小板糾正血小板減少癥。

綜上所述，對藥物所致的血小板減少癥應提高警惕，早期關注血常規血小板的變化，術后每6~12h應復查血常規，觀察有無出血傾向。一旦發生血小板減少癥，應立即停用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班及其他抗凝藥物，密切觀察血小板變化，依據個體情況決定是否可以輸注血小板，一般情況下血小板均可恢復正常。

參考文獻:

[1]譚海艷，李成建.替羅非班所致血小板減少[J].慢性病學雜志，2010,12(4)：333.

[2]楊飛燕，楊波，陳曼華.國產替羅非班治療不穩定型心絞痛及非ST段抬高型心肌梗死患者的療效[J].心臟雜志，2008,20(3)：337~338.

[3]任麗霞，喬福斌，張郁.鹽酸替羅非班聯合低分子肝素治療不穩定型心絞痛50例[J].中國藥業，2008,16(11)：53.

[4]Sakellariou D,Pastromas S, Koulouris S, et al. First Report of TirofiBan-Induced Anemia(Found in Combination with Severe Thrombocytopenia)[J].Tex Heart Inst, 2009,36(1):55~57.

[5]Panduranga P,Sulaiman K. Severe Thrombocytopenia following tirofiban infusion[J].Indian Pharmacol, 2011,43(6):726~728.

[6]Valgimigli M,Biondi-Zoccai G,Tebaldi M, et al. Tirofinan as adjunctive therapy for acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention:a meta-analysis of randomized trials[J].Europe an Heart Journal,2010,31:35~49.