共存疾病對缺血性卒中患者遠期預后的影響

共存疾病對缺血性卒中患者遠期預后的影響*

高江飛

(陜西省商洛市中心醫院神經內科，陜西商洛726000)

摘要：目的：探討共存疾病對缺血性卒中患者遠期預后的影響。方法:選取2010年2月至2014年2月缺血性腦卒中患者420例，收集年齡、性別、Charlson共存病指數(Charlson Comorbidity Index，CCI)，美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)等基礎資料。在其發病后第90天采用Rankin量表(mRS)評價患者預后，并對影響患者預后的相關因素進行分析。結果:CCI(OR=2.648,95%CI 1.552~4.463，P=0.000)、心力衰竭(OR=6.224,95%CI 1.702~22.756，P=0.006)、糖尿病(OR=2.852,95%CI 1.703~3.905，P=0.000)是評價患者預后的獨立預測因子。結論:CCI以及心力衰竭、糖尿病等特異性共存病可作為判斷患者3個月后預后的敏感指標。

關鍵詞：共病現象；缺血性腦卒中；預后

文章編號：1006-6223(2015)12-1983-04

基金項目：*陜西省衛生廳科研基金，(編號：08D09)

文獻標識碼：B

Influence of Comorbidity Disease in Patients with Ischemic Stroke on Long-term Outcome

GAOJiangfei

(The Central Hospital of Shangluo, Shanxi Shangluo 726000, China)

Abstract：Objective: To investigate the influence of comorbidity disease in patients with ischemic stroke on long-term outcome. Method: From February 2010 to February 2014 , 420 cases of ischemic stroke patients were selected. The basic data including age, sex, Charlson Comorbidity Index(CCI), NIHSS and other infrastructure were collected. Recovery was assessed by modified Rankin Scale (mRS) for 90 days after stroke by interview. Result: CCI (OR = 2.648,95% CI 1.552 ~ 4.463, P = 0.000), heart failure (OR = 6.224,95% CI 1.702 ~ 22.756, P = 0.006) and diabetes (OR = 2.852,95% CI 1.703 ~ 3.905 , P = 0.000) were independent predictors of good prognosis. Conclusion: CCI and other specific comorbidity disease such as heart failure and diabetes can be a sensitive indicator to determine the prognosis of the patients after three months.

Key words:Comorbidity phenomenon;Ischemic stroke;Prognosis

腦卒中是我國第三大致死性疾病，每年發病率為150/10萬，死亡率為120/10萬[1]。腦卒中分為缺血卒中和出血性卒中。其中，臨床上缺血性卒中更為常見，約占全部腦卒中的70%，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死、腦栓塞等。缺血性腦卒中預后與患者年齡、腦梗死嚴重程度相關。近年來相關研究指出[2]，共存病對于缺血性腦卒中預后亦有顯著影響。為了探討共存病對于缺血性腦卒中預后的長期影響，為臨床治療提供參考依據，本研究對420例缺血性腦卒中患者的病史資料進行了分析，現將結果報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料:選取2010年2月至2014年2月缺血性腦卒中患者420例，均符合中國腦卒中康復治療指南制定的診斷標準[3]，且有頭顱CT或MRI影像學資料證實。入選標準：發病2周之內即入院治療；年齡18歲以上。排除標準：醫源性缺血性腦卒中；合并其他顱內病變；無癥狀性腦梗死；合并有影響肢體功能的其它疾病。

1.2方法:采用Charlson共存疾病指數(CCI)對患者共存病程度進行評價，心肌梗死、充血性心力衰竭、周圍血管病、慢性肺部疾病、結締組織疾病、潰瘍病、輕度肝臟疾病、糖尿病為1分；有并發癥的糖尿病、腎臟疾病、中度或中度肝臟疾病、惡性腫瘤未轉移、白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤2分；惡性腫瘤并轉移、獲得性免疫缺陷綜合征6分。由于本研究對象為缺血性腦卒中患者，故腦血管病(1分)、偏癱(2分)兩項未納入。患者得分相加<2分為共存病程度輕，≥2分為共存病程度重。所有患者入院24h內通過問病史、查看既往病史資料等途徑獲取患者年齡、性別、既往病史等基本資料。若患者既往否認高血壓、糖尿病史而入院時體檢發現高血壓、糖尿病，則在患者急性期過后再次測定，避免應激性高血壓、糖尿病影響研究結果。采用美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)對患者進行評分。于發病后90d通過門診或電話隨訪了解患者情況，采用mRS評估患者預后，mRS評分≤2分為預后良好，mRS評分>2分為預后不良。

1.3統計學方法:采用SPSS19.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數或百分比表示，對危險因素與mRS評分進行Spearman秩相關性分析，對顯著相關性危險因素進行多元Logistic回歸分析。設定檢驗標準為0.05，當P<0.05時，組間差異有統計學意義。

2結果

2.1患者基本資料:發病90d后隨訪，共15例患者失訪，最終405例患者納入研究，納入研究患者男220例(54.3%)，女185例(45.7%)，平均年齡(64.6±12.3)歲。既往病史：心肌梗死24例(5.9%)、糖尿病161例(39.8%)、高血壓病235例(58.0%)、房顫31例(7.7%)、心力衰竭19例(4.7%)、腦梗死98例(24.2%)。既往有吸煙史135例(33.3%)、飲酒史104例(25.7%)。

2.2患者NIHSS以及CCI評分:405例患者NIHSS得分(5.45±2.31)分，CCI得分(1.22±0.34)分。CCI得分具體如下：0分184例(45.4%)、1分114例(28.1%)、2分66例(16.3%)、3分30例(7.4)、4分8例(2.0%)、5分2例(0.5%)、6分1例(0.2%)。

2.3mRS評分及其相關性分析:405例患者發病3個月后mRS評分預后良好245例(60.5%)，預后不良160例(39.5%)。各變量與mRS進行Spearman相關性分析，結果如下：CCI(rs=0.292，P=0.000)，糖尿病(rs=0.198，P=0.000)，心房顫動(rs=0.235，P=0.000)，心力衰竭(rs=0.243，P=0.000)，心肌梗死(rs=0.134，P=0.000)，飲酒(rs=0.134，P=0.000)，吸煙(rs=0.145，P=0.000)，年齡(rs=0.336，P=0.000)，復發性腦梗死(rs=0.236，P=0.000)，NIHSS評分(rs=0.458，P=0.000)。建立模型對各個變量與mRS評分進行多元Logistic回歸分析，結果提示CCI是評價急性腦梗死患者預后的獨立預測因子。心力衰竭、糖尿病等特異性共存病也是評價患者預后的獨立預測因子。詳見表1。

表1　發病90d后mRS評分的多元Logistic回歸分析(n=405)

注:CCIa:去除糖尿病、心力衰竭的CCI

3討論

缺血性腦卒中是由于頸動脈或椎動脈等腦部供血動脈狹窄或閉塞，腦組織供血不足而導致的腦組織壞死的總稱，是臨床常見病、多發病。隨著我國老齡化不斷進展，缺血性卒中發生率越來越高[4]。對于臨床醫生來說，如何準確的判斷患者預后，并根據判斷情況選取合適的治療方案具有重要意義。此外，準確預測患者情況，可更有效的與患者家屬溝通，避免不必要的醫療糾紛。因此，缺血性腦卒中預后影響相關因素一直是學術界研究的熱點，既往有大量研究證實，患者病情嚴重程度、年齡、既往有腦卒中史、是否合并并發癥等可以用來預測腦卒中患者的預后[5~7]。

本研究采用患者出院后90d的mRS評分作為判斷患者預后的指標。對于缺血性卒中患者，mRS作為功能殘疾水平的判斷指標具有良好的真實性和可靠性。相關資料指出[8]，mRS評分可有效反應恢復較好的卒中患者之間的功能殘疾差異。本組研究結果提示，CCI、NIHSS評分越高，年齡越大，伴有糖尿病、心力衰竭、房顫，屬于復發性腦梗死提示患者預后差。Gadermann等[9]研究發現首次卒中患者死亡的獨立危險因素為高齡、充血性心力衰竭、缺血性心臟病。學術界關于CCI評價缺血性腦卒中患者預后的研究爭議較大，Hsu等[10]人認為CCI屬腦卒中患者預后的獨立危險因子，CCI得分越高則提示患者預后越差，這與本研究結果一致。但Soltani等[11]人研究認為CCI不是評價其預后的獨立預后因子，將腦梗死嚴重程度校正后，則不再具有統計學意義。有學者研究[12]認為共存病與腦卒中患者預后無關，這可能與其研究的樣本量較少有關。

由于CCI與糖尿病、心力衰竭之間存在線性關系，為了避免相關因素干擾，我們建立了3個的模型，將糖尿病、心力衰竭從CCI中除去，再次進行檢驗，結果提示CCI、心力衰竭、糖尿病均與腦卒中患者3個月后的mRS相關，上述結果說明CCI是評價缺血性卒中患者遠期預后的獨立預測因子，與糖尿病、心力衰竭的線性影響無關。當然，本研究也存在一定的不足，首先本組入選患者隨機性較差，可能對研究結果產生影響。此外，本組研究樣本量也相對不足，最后入選研究患者僅有405例，與國外類似研究仍有一定差距[13]。

總之，我們認為CCI可以作為預測缺血性腦卒中患者預后的獨立預測因子，日常工作中，我們可以靈活應用CCI指標，將之與患者年齡、相關檢測指標等各項資料結合起來，對患者預后進行綜合分析，更好的服務患者及其家屬。

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