血管重建術治療顱內復雜動脈瘤圍手術期護理體會

申靜 周秀珍 張燕

（新疆醫科大學第一附屬醫院神經外科，新疆 烏魯木齊830001）

目前，雖然多數動脈瘤可以通過開顱術直接夾閉或者介入栓塞進行治療。但仍有部分動脈瘤（例如復雜動脈瘤）不能通過單純的栓塞或者夾閉達到滿意的治療效果，主要是因為：（1）瘤體解剖位置復雜。（2）瘤頸較寬。（3）瘤體體積大（≥25mm），通常瘤體與載瘤動脈或重要交通支共壁。（4）瘤體側支循環差等。對于上述動脈瘤，只能在保證重建動脈瘤遠端血流后，通過結扎瘤體血供或將其孤立，才有可能治愈該類復雜動脈瘤［1-2］。我科2009年7月-2014年7月采用搭橋血管重建術治療顱內復雜動脈瘤15例，效果良好。現將有關圍手術期護理情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者15例。其中，女9例，男6例，年齡23～62歲，平均年齡39.5歲。病程0.5～6年，平均2.5年。主要臨床表現為無明顯誘因突發性劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，同時伴有短暫性意識障礙等。11例表現為無明顯誘因的間斷性劇烈頭疼，4例表現為蛛網膜下腔出血（subrachniod hemorrhage，SAH），Hunt-Hess分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級9例，Ⅲ級1例；由于瘤體占位效應所引起的視野缺損5例，動眼神經麻痹6例；垂體功能低下2例；顏面部疼痛或框后部疼痛1例；頸部搏動性包塊1例。動脈瘤大小及位置情況。見表1。

表1 動脈瘤大小及位置情況

1.2 確診方法 15例患者入院后均行數字減影血管造影（DSA）檢查，動脈瘤瘤體大小及位置，見表1所示。術前行DSA結合球囊試驗性閉塞（BOT），評估腦組織缺血耐受性以及腦側支循環代償評估［3-5］，6例床突上段動脈瘤和4例大腦中動脈瘤顯示側支循環代償不良，1例床突段顯示后交通動脈代償不良。

1.3 手術方法（1）7例行高流量血管重建術：取橈動脈長約20cm左右。將橈動脈近心端吻合于頸外動脈起始部，遠心端吻合于M2段下干或者P2段，建立高流量搭橋通路。（2）7例將顳淺動脈吻合于M2段或M3段行低流量搭橋血管重建，然后孤立動脈瘤。搭橋血管重建完畢后，將大腦中動脈起始部夾閉或結扎動脈瘤近心端頸內動脈。

1.4 結果 15例血管重建術病患通過瘤體大小、位置、側支循環代償情況以及病患身體情況等因素綜合考慮，分別實施了高、低流量血管重建術，其中8例病患通過手術治療后痊愈出院，癥狀明顯好轉的有3例，術后未發生護理并發癥，順利出院 。本組4例死亡病例，其中1例為右側大腦中動脈分叉處巨大動脈瘤（瘤徑28mm），手術行頸外動脈-橈動脈-P2段高流量搭橋，術后患者意識未見好轉，復查CT提示，右側頂枕葉大面積腦梗塞。雖全力搶救，最終死亡。另1例死亡病例為大腦中動脈巨大動脈瘤（瘤徑26mm），同樣行高流量搭橋術，術后4h患者意識未見好轉，急查CT，發現左額葉腦內出現大的血腫，2次手術后出現移植血管嚴重痙攣，搶救無效死亡。1例因長期臥床、免疫力低下肺部感染死亡。另外1例術后死于嚴重酸中毒、電解質紊亂。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 防止術前出血的發生 學者王忠誠［6］指出，動脈瘤首次出血后7d～3周內容易發生再次出血。因此，防治術前再出血和周全的護理工作，對挽救病患生命及提高其生存質量至關重要。術前合理維持血壓是預防和降低動脈瘤破裂再次出血的有效措施之一。多年護理經驗告訴我們：保持絕對臥床、大便通暢、心情舒暢、避免劇烈咳嗽、避免各種不良刺激減少血壓升高的各種誘因，能最大限度降低再次出血幾率。入院后，護士與病患家屬做好探視宣教工作，減少術前人員探視，互相之間配合工作，可穩定病患情緒。部分患者術前頭痛癥狀明顯，應積極鎮痛，以緩解病患焦慮及家屬緊張情緒。

2.1.2 保護移植血管 顱內復雜動脈瘤血管重建時，常常選用動脈（橈動脈、顳淺動脈）、靜脈（大隱靜脈、貴要靜脈）以及人工血管。移植血管主要依據血管的管徑、可利用的供給血管、移植材料以及需要提供的血流量情況等綜合因素考慮。基于橈動脈管壁厚、管徑與受體血管匹配性、內膜完整吻合容易及閉塞率低等優點，我們選用了橈動脈進行本組15例病例中復雜動脈瘤血管重建術。術前常規行雙側橈動脈Allen試驗，充分了解掌弓血流代償情況，評估移植血管的可行性。術前輸液宜讓年資高的護士進行操作，防止因專業技術不嫻熟而導致血管損傷，另外，囑患者勿進行不必要的活動以免損傷手臂。

2.1.3 腦血管側支循環代償情況的有效評價 術前進行側支循環代償評價，是行顱內外搭橋重建術的基礎，若載瘤動脈遠端側支循環代償不良，則閉塞載瘤動脈前必須行閉塞血管遠端血流重建術，保證載瘤動脈遠端腦組織血液供應，以防腦缺血的發生［7］。臨床上常采用3種方法進行載瘤動脈遠端側支循環代償功能評價：（1）頸部頸內動脈壓迫試驗（Matas試驗）：此項操作是否成功決定于按壓位置，因此，需要經驗豐富的高年資護士操作。過程中要嚴密觀察病患意識、瞳孔反映情況以及四肢活動情況，病患反映出現肢體麻木、頭痛等癥狀時應立即停止按壓。（2）DSA影像學檢查：DSA影像學檢查是評價載瘤動脈遠端側支循環狀態是否良好的最重要指標。本組15例患者均行DSA檢查，為防止穿刺動脈出血及血栓形成，囑患者采取平臥位，24h內禁止下床活動，術側下肢制動8～12h；護士必須嚴密觀察穿刺部位有無滲血，有無皮下水腫；術后2～3h內通過皮溫、足背動脈搏動情況加強穿刺下肢血液循環觀察。基于造影劑影響囑患者多飲以排泄造影劑；對于個別病患出現的頭痛、惡心、顏面部潮紅等情況應進行心理疏導，以緩解其緊張、不安情緒。（3）頸內動脈球囊試驗性閉塞試驗（Balloon test occlusion，BTO）：該試驗主要是通過降低血壓和延長觀察時間來評價患者閉塞載瘤動脈時腦缺血情況。術后同樣要嚴密觀察患者意識情況、肢體活動，以防止出現急性腦血管痙攣。本組1例海綿竇動脈瘤、6例床突上段動脈瘤和1例床突段動脈瘤行BTO試驗顯示側支循環代償不良，護理人員通過頸內動脈按壓訓練（3次／d，共7d）提高了患者耐受性，盡可能降低患者嚴重并發癥的發生。

2.1.4 術前準備 病房保持安靜，保證充足睡眠以及合理營養。術前持續泵入尼莫地平10mg（1次／d），常規3d，防止腦血管痙攣。依據醫囑完善術前行各項檢查，囑術前禁食12h，禁水6h。絕對臥床休息。床頭抬高15°～30°。因術后病人需嚴格臥床，故術前訓練病人床上活動（進食、大小便等），以及術側肢體活動等。嚴密監控血壓，防止血壓波動太大造成再次出血。

2.2 術后護理 術后根據CT復查情況和患者情況給予脫水、降顱壓、防止腦血管痙攣，實時給予抗感染治療；防止褥瘡相關護理等。

2.2.1 常規護理（1）體位 。患者術畢安返ICU病房，麻醉未清醒患者給予平臥位。保持呼吸道通暢，清醒患者給予床頭抬高15°～30°保證腦靜脈回流，減輕腦水腫。術后禁止大角度轉動頭部，防止移植血管發生扭曲、牽拉等。（2）監測生命體征。返回ICU后，設專人監護。給予吸氧，持續心電、血氧飽和度監測，密切觀察患者神志、瞳孔變化，對患者意識進行評分，詳實記錄運動、感覺和各種反射變化。定時測體溫，準確記錄24h出入量。特別要注重血壓。為增加腦灌注量，防止腦組織缺血缺氧，血壓最好維持在16.0～17.3kPa／10.7～12.0kPa（120～130mmHg／80～90mmHg）。（3）及時吸痰，防止肺部感染。部分患者術后胃腸道反應較重，間斷嘔吐。注意加強監護，避免嘔吐物誤吸。（4）每日做1～2次口腔護理。（5）留置導尿管的要做會陰清洗以及膀胱沖洗，觀察導尿管中尿液顏色、性質。長期留置導尿管可能出現管壁絮狀物沉積；病情較重的或者長期處于消耗狀態的病人可能出現尿色深等。（6）妥善固定引流管，防止扭曲、打折造成引流不暢等。（7）飲食與排便護理。患者清醒第1天給予流食，有意識障礙者鼻飼流食。神經外科病人易出現應激性潰瘍，每次鼻飼飲食前回抽觀察胃液形狀，及時給予對癥處理。

2.2.2 切口觀察與護理（1）取材切口 。移植橈動脈血管的切口包扎松緊適度，觀察傷口敷料情況，有無滲血、滲液。觀察皮溫、色澤、末梢循環情況，注意抬高取材肢體，緩解水腫。（2）頭部切口和頸部切口。嚴格按照神經外科切口進行護理，注意敷料顏色及引流液顏色、量及波動情況，做好詳細記錄。注意及時更換傷口敷料等。另外，嚴密觀察顱面部皮下走行的移植血管搏動情況，切記活動幅度不能太大或活動過多，謹防吻合血管撕裂損傷。與此同時，合理用藥，預防移植血管痙攣、吻合口瘺、血栓形成、壞死、繼發感染等。護理過程中如發現患者肢體功能障礙時，宜盡早報告主管醫生。

2.2.3 顱內出血、腦缺血以及消化道出血的護理術中、術后抗凝藥物的常規使用，極易造成術后患者顱內出血。所以術后ICU護士應詳細了解術中出血情況以及抗凝藥物的使用情況。術后24h內每30min記錄1次患者意識、瞳孔、生命體征及肢體活動，持續心電、指脈氧監護。對于長時間麻醉未清醒或短暫清醒后發生意識障礙進行性加重患者，應告知主管醫生警惕顱內出血的可能。

腦缺血是該類手術常發生的并發癥，這與術中血管阻斷時間、移植血管通常度密切相關。術后注意觀察有無頸動脈供血區神經功能缺失。采取持續低流量吸氧（2L／min），枕以冰袋以降低腦部溫度，定時給予甘露醇加地塞米松治療，增加腦灌注壓，改善腦供氧，同時嚴密檢測各項指標。本組有1例64歲男性患者術中阻斷時間108min，術后出現對側肢體偏癱，肌力Ⅱ級，采取上述護理措施3d后肌力恢復正常，術后16d行走出院。

復雜動脈瘤搭橋血管重建術歷時長，創傷大，加上抗凝藥和激素的使用，術后要注意預防應激性潰瘍所致的出血，術后常規使用胃黏膜保護劑，為預防應激性潰瘍宜盡早進食。本組有4例在手術后胃管內抽出咖啡色胃液，大便隱血試驗陽性，給予胃黏膜保護劑并持續胃腸減壓、禁食等處理得以糾正。

2.3 出院健康指導及隨訪 為防止搭橋血管血栓的形成，出院后仍需長時間口服抗凝藥物。建立隨訪檔案管理，通過信息定期隨訪加強雙方聯系，對于個別患者還需上門隨訪，盡可能詳細了解患者恢復情況。書面給患者介紹服藥注意事項，飲食方面囑病人盡量低脂、低鹽、易消化飲食，少食含維生素K高的蔬菜。避免飲酒、劇烈或危險動作而引發外傷出血。另外，囑按時回醫院定期復診。

3 小結

搭橋血管重建技術主要并發癥之一是搭橋血管閉塞。究其原因［8］：移植血管痙攣、吻合口瘺或狹窄、移植血管內膜損傷等而致搭橋血管分布區腦缺血，最后造成病人死亡。顱腦全麻術后4～6h患者意識應逐漸清醒，此時進行Glassgow評分、肢體活動以及各項生命指標監控，使得各種并發癥能早發現、早處理。做好圍手術期各個環節的護理工作，也是確保手術成功，提高病患生存質量不可或缺的重要環節。

［1］毛穎.顱內外血管搭橋術在復雜顱內動脈瘤治療中的價值［J］.中國腦血管病雜志，2006，3（3）：97-99.

［2］Javedan SP，Deshmukh VR，Spetzler RF，et al.The role of cerebral revascularization in patients with intracranial aneurysms［J］.Neurosurg Clin N Am，2001，12（3）：541-555.

［3］王厚忠，凌鋒，王大明.顱內巨大動脈瘤載瘤動脈球囊閉塞及顱內外血管搭橋術［J］.中國臨床神經外科雜志，2003，8（6）：438-440.

［4］菅鳳增，李萌，凌鋒.顱內外高流量搭橋治療海綿竇內動脈瘤［J］.中國腦血管病雜志，2004，1（8）：339-342.

［5］武琛，許百男，孫正輝，等.顱內外血管搭橋治療復雜動脈瘤及搭橋血管閉塞的防治［J］.中華外科雜志，2011，49（1）：70-73.

［6］王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：89-90.

［7］Iihara K，Sakai N，Murao K，et al.Dissecting aneurysms of the vertebral artery：a management strategy［J］.J Neurosurg，2002，97（2）：259-267.

［8］陳蕾，馬官英，陳俊.顱內復雜動脈瘤行搭橋血管重建術圍手術期安全管理［J］.中國醫藥導刊，2011，12（12）：2147-2149.