預見性護理在急性白血病患者大劑量化療后并發侵襲性肺部真菌病的應用

李蘭花 李秋環 冀學斌

（山東大學齊魯醫院血液科，山東 濟南250012）

急性白血病經化療誘導緩解后的治療策略對于患者的長期生存至關重要，大劑量化療對于提高患者無病生存率和長期生存率的意義已得到充分肯定［1］。由于大劑量化療導致的骨髓抑制、粒細胞缺乏、廣譜抗生素及激素的應用等，化療后出現真菌感染的患者逐年增多［2］，其中，侵襲性肺部真菌病（Invasive pulmonary fungal disease，IPFD）可 達80.4%［3］。由于IPFD患者發病時缺乏典型的臨床表現，病原菌及感染部位的不易確定性，且病死率高，給臨床診斷與護理帶來一定困難。我們對105例緩解期大劑量化療并發IPFD患者采用風險評估表進行評估并實施預見性護理，結果發現，侵襲性肺部真菌病發病率及病死率明顯下降。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年5月-2013年5月緩解期的急性白血病且進行大劑量鞏固治療的86例患者。2013年6月-2014年6月開始使用大劑量化療后，用侵襲性肺部真菌病風險評估表對患者進行預見性護理，共105例患者符合標準，男62例，女43例，平均年齡（52.7±3.4）歲。急性淋巴細胞白血病（ALL）患者36例，急性髓性白血病（AML）59例，慢粒急變10例，平均住院天數（25.5±3.6）d。其診斷標準參照FAB分型，流式細胞術免疫分型及染色體核型分析。所有患者均在知情同意下行大劑量鞏固治療。實施前后患者一般情況、化療方案、化療療程等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 侵襲性肺病診斷標準 參照血液病／惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則（第四次修訂版）解讀［4］。

1.3 大劑量化療患者侵襲性肺部真菌病風險評估表的設計 本風險評估表參照湯屹等［1］報道的急性白血病大劑量化療后并發IPFD的危險因素，結合作者多年的臨床護理經驗設計而成，經血液科醫療及護理專家審核，進行小樣本預實驗，制訂出相關條目。風險評估表內容如下。

1.3.1 高危因素（1）住院天數＞14d。（2）使用含激素的聯合化療方案。（3）廣譜抗生素使用＞7d。（4）中性粒細胞缺乏時間＞5d。（5）合并全身性疾病如糖尿病。（6）體內留置中心靜脈導管。

1.3.2 癥狀體征（1）不明原因的發熱，體溫≥38.5℃。（2）咳嗽、咳痰，咳白色黏痰或伴粘絲樣改變。（3）有胸痛、胸悶、咯血樣癥狀。（4）胸悶、憋氣、血氧飽和度＜90%。

1.3.3 實驗室及影像學檢查（1）有典型的肺部影像學改變。（2）缺乏實驗室和微生物學及病理診斷。根據對疾病危險度的不同，分別給出1、2、3分，即分值越高，危險性越大。

1.4 風險評估表的應用 責任護士從患者化療開始，每天一次對患者進行評估，在得分欄內填寫所得分值，總分15分。根據危險因素評分結果，及時采取相應的預見性護理措施。風險度Ⅰ級1～5分，低度風險；風險度Ⅱ級6～10分，中度風險；風險度Ⅲ級11～15分，高度風險。由護士長或責任組長對風險得分及預見性護理措施進行審核復評，及時對護理措施進行調整。見表1。

表1 IPFD風險評估表

1.5 評價方法 比較預見性護理措施實施前后IPFD的發生率及病死率，評價護理效果。

1.6 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件對數據進行整理、分析，計數資料用百分比（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2013年6月-2014年6月105例大劑量化療患者，風險評估1～5分62例，3例擬診IPFD；風險評估6～10分27例，9例擬診為IPFD，經預防性抗真菌治療及實施預見性護理，全部治愈出院；風險評估11～15分16例，9例擬診斷為IPFD，治愈6例，好轉2例，死亡2例。IPFD發生率與死亡率明顯低于實施前，差異有顯著意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者IPFD發生情況 例（%）

3 預見性護理

3.1 風險度Ⅰ級患者（1）警示標志：病人床尾懸掛醒目粉紅色標示，各班護士床旁認真交班，將采取的護理措施及時記錄在護理記錄單中，責任組長每天審核并及時調整。（2）嚴格病區環境管理、重視健康宣教：加強床單位的消毒管理及個人、家屬的衛生指導；注意進食新鮮食物，勿進霉變及隔夜食物。病室內定時開窗通風，嚴格限制探視及陪護，室內所有物品均使用1∶1 000含氯消毒劑擦拭，每天行紫外線空氣消毒。鮮花與植物易攜帶霉菌，室內嚴禁擺放。（3）加強手衛生：手是傳播細菌的媒介，加強手衛生管理，嚴格執行六步洗手法是最基本及有效減低交叉感染的措施。醫護人員應嚴格掌握洗手指征，執行各項操作時，嚴格執行無菌操作規范，嚴防交叉感染的發生。（4）加強口腔護理：每天使用3%～5%的碳酸氫鈉溶液飯前飯后漱口，創造口腔的堿性環境，抑制真菌生長。護士應指導正確的漱口方法，即鼓起雙腮使漱口液與口腔黏膜充分接觸并在口腔內保留5～6min后吐出，不應用清水馬上漱口。（5）及時正確留取痰標本：具體做法按黃麗君等報道［5］：晨起后囑患者先用2%碳酸氫鈉液漱口，再用無菌生理鹽水漱口，然后深呼吸，盡力咳出氣管深部的痰液，第l及第2口棄去，將第3口痰吐入無菌培養瓶內，立即送驗。在為患者留取標本時，戴一次性手套進行自我防護。

3.2 風險度Ⅱ級患者（1）警示標志：病人床尾懸掛醒目黃色標示，各班護士床旁交接，將采取的護理措施及時記錄在護理記錄單中，護士長每天審核并及時調整。（2）保護性隔離措施：病人住單人病房，做好房間的通風及床單位的消毒管理，繼續加強醫務人員手衛生、口腔護理、病情觀察等措施。（3）第一時間預防性使用抗真菌藥：及時與醫生溝通，預防性使用抗真菌藥物，加強不良反應的觀察及處理。（4）正確霧化吸入：如有痰液，及時給予兩性霉素B加無菌注射用水霧化吸入，1～2次／d，每次20～30min。病情危重者可采用半臥位，床頭抬高50°～70°［6］。霧化后鼓勵患者有效咳痰，護士協助翻身扣背，促使痰液排出，確保呼吸道通暢。

3.3 風險度Ⅲ級患者（1）警示與隔離：將患者安置在帶有層流床的單人房間，床尾掛紅色醒目警示標示。室內所有物品均使用1∶500含氯消毒劑擦拭，病人的床單、衣物、被服高壓消毒，隔日更換。按照《醫院空氣凈化管理規范》每周對室內空氣、物表及醫務人員的雙手進行采樣，以達到凈化標準。（2）成立特護小組：由工作8年以上的護士任組長，依據各項檢查結果及病人的癥狀、體征制定動態化的護理方案，護士長全程參與，及時調整。（3）加強心理護理：及時與患者及家屬建立有效的溝通，積極配合治療。（4）及時留取痰及血標本，并追蹤結果與醫生溝通，做好適時有效的處理。（5）繼續抗真菌藥物治療，做好不良反應的防范及對癥處理。

4 討論

IPFD病死率高，與未能早期診斷密切相關。由于IPFD的臨床表現無特殊性，微生物學檢查和組織病理學檢查需要一定時間，臨床上難以早期確診［7］，這就要求醫護人員提高對真菌感染的警惕性，在治療策略上應由原來的經驗性治療更提前一步，進行預防性治療。在護理層面上，應由原來的常規護理進化為對患者的預見性護理。預見性護理是以優質護理為指導，在對疾病的危險因素、誘因、癥狀、治療等充分認識的基礎上，預先制訂最佳的護理方案，并采取先預防后治療的原則，使護理工作由被動變為主動。在臨床實踐中，護理人員的預見意識與所積極主動采取的防范措施，能對護理質量起到明顯的保障和促進作用。本組病例中，護士自制風險評估表，對患者進行動態評估并及時與醫生交流，根據不同的分值，采取不同的預見性護理措施，并在第一時間進行預防性抗真菌治療，IPFD的發生率及病死率大大下降。風險評估表的使用，可以對高危人群提供更多的關注，制定有針對性的預見性護理措施，對改善患者的長期生存，提高病人的生活質量，節約醫療資源，有非常顯著的效果。同時，也對低年資護理人員由于臨床經驗欠缺，護理危重病人抓不到重點的現象，提供了一種新的觀察、護理模式，使她們能在工作中做到有章可循，更好地完成各項護理工作。

［1］湯屹，劉文勵，孫漢英，等.急性白血病大劑量化療肺部真菌感染研究分析［J］.中國血液流變學雜志，2007，17（3）：382-385.

［2］邵靜波，蔣慧，李紅，等.急性白血病肺部真菌感染57例早期診斷與防治策落［J］.實用兒科臨床雜志，2011，26（10）：759-761.

［3］Leung AN，Gosselin MV，Napper CH et a1.CT findings of pneumonia after lung transplantation［J］.AJR，2000，75：811.

［4］中華內科雜志編輯委員會.血液病／惡性腫瘤患者侵襲性侵襲性肺部真菌病的診斷標準與治療原則（第四次修訂版）［J］.中華內科雜志，2013，52（8）：704-709.

［5］黃麗君，張文新.伊曲康唑治療30例肺結核并發肺部真菌感染的護理［J］.中華護理雜志，2009，44（2）：177-178.

［6］馬春霞，呂海燕，范瑞華，等.急性白血病化療后肺部真菌感染的護理［J］.中國實用醫刊，2012，39（24）：121-122.

［7］王紅艷，王蓓，張麗.化療所致口腔炎的護理及進展［J］.國外醫學護理學分冊，2005，24（7）：323-324.