攜循證之手，中醫藥邁向世界征途——2015首屆兩岸四地中醫藥循證高峰論壇現場報道（上）

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲 曲莉莉 劉珊珊 薛姣姣

攜循證之手，中醫藥邁向世界征途——2015首屆兩岸四地中醫藥循證高峰論壇現場報道（上）

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲 曲莉莉 劉珊珊 薛姣姣

□鐘南山院士（左七） 、趙同彬會長（左五） 、本刊社長詹洪春（左二）等領導專家在大會現場

2015年6月6日，正值初夏時節，一陣“主動求變，以循證接軌國際”的清新之風吹進了我國中醫藥業界。

由海峽兩岸醫藥衛生交流協會主辦的“2015首屆兩岸四地中醫藥循證高峰論壇”在北京國際會議中心隆重召開。據論壇執行主席、海峽兩岸醫藥衛生交流協會趙同彬會長介紹，本次論壇的主題是“中醫藥循證走向世界”。本屆論壇主席為呼吸疾病國家重點實驗室主任、中國工程院鐘南山院士。國醫大師、中日友好醫院晁恩祥教授，中國工程院吳以嶺院士，中國循證醫學中心主任李幼平教授，臺灣中國醫藥大學循證醫學學會理事長林昭庚教授，香港中文大學醫學院流行病學唐金陵教授，澳門科技大學姜志宏教授等專家學者在這次盛會上做了精彩的演講。

趙同彬還介紹，本次論壇設立了5個分論壇：基礎理論、臨床腦病、呼吸病、骨科疾病和兒科疾病，千余名醫藥衛生工作者參加了會議，與會的中西醫比例大致是7∶3，各位專家學者在這個論壇上進行共同討論，各位院士參與了會議的互動討論，這將有利于推進中醫藥的現代化和國際化進程。他希望論壇能促進兩岸四地的醫學交流，進一步加深兩岸四地中醫藥學者之間的情誼，促進兩岸四地人民的健康福祉。

聚焦之一：中醫藥“走國際”

必用“循證”格式，or借鑒循證思維？

山東大學齊魯醫院張運院士曾回顧了國際心腦血管疾病的RCT研究，最初將近2000篇論文進入了他的研究視野，后來他設定了嚴格標準，只剩下6個研究可資研究。業界人士指出，迄今為止，中醫藥解決心腦血管疾病的循證醫學研究狀況并不很樂觀。

那么，中醫藥循證醫學研究成果不夠多，究竟是因為有的研究開展得不夠嚴謹，還是循證醫學模式套用到中醫藥頭上不大合適？中醫和西醫是否只能以現在西醫嚴格遵循的循證醫學的硬格式來合軌，還是只要遵循循證醫學“力求客觀，排除偏倚，明晰和評定療效”作為中醫藥常規原則，接受這種特殊的中醫藥循證醫學研究模式？

跨越方法學差異，方獲國際公認

國家心血管病中心專家委員會副主任委員、中國工程院吳以嶺院士——

吳以嶺院士解析了目前中醫藥循證研究的態勢。他指出，中醫和西醫具有一定的共同點：目標都是想治好患者，都講究臨床證據，但這兩種不同的醫學體系溝通起來還是有一定難度的。2000年以來，中醫認識和治療疾病均追求“辨證論治”的基本原則，張仲景也一直在尋找證據，但是他尋找的是個體化辨證治療的證據。我們現在講的循證醫學的科學證據，是指按照國際化標準的隨機雙盲對照的循證醫學證據，所以中醫臨床證據研究和循證醫學研究，還有個方法學的差異，需要有一個相互溝通的過程。

他解釋說，“中醫臨床2000多篇論文當中，符合循證醫學國際標準的只選了6個，這與兩個醫學體系的差距有關。”現在循證醫學得到了國際公認，不管是中醫中藥還是西醫西藥，大凡嚴格按照循證醫學方法做出來的研究結果，都能得到世界醫學界的公認。為了讓中醫藥走向國際化，我們參照國際標準的循證醫學研究方法得出臨床的證據，才能得到國際同行的公認。張運院士近期做的心血管臨床試驗研究綜述，在國際影響因子很高的SCI上發表了論文，其中也列舉了一些中醫藥循證醫學的證據，在國際醫學界得到了關注和認可。我們今后可以加強借鑒循證醫學的研究方法，真正讓國際醫學界認識和接受中醫藥的臨床療效和方法。

中醫藥循證起點要高，“最好組合”施重拳

香港中文大學醫學院流行病學部主任唐金陵教授——

用循證醫學隨機對照雙盲實驗的標準去評估傳統的中醫藥，確實已經爭論多年，這也是我們這些年困惑和矛盾的地方。然而，從科學研究方法和研究設計上來講，循證醫學更像是一個工具，目前來看它可能是對偏倚控制最有效、最敏感的的一種方法，但是循證醫學在設計上最適合檢驗單一藥品的療效，其使用效果是最好的，但是中醫剛巧不是這樣，或不完全是這樣。中醫是變化的，在作為中成藥的時候是這樣，但在辨證施治時就不是這樣。在中醫用藥變化之時，效果評估的可靠性就會出問題。

其實西醫亦存在同樣的問題，比如外科手術評估，并不是單一因素而是由很多因素決定其效果。因此評估要看具體情況，當我們要證明中成藥、單味藥，或單個化合物的藥品療效，采用隨機對照實驗可能是比較好的方法。那么，評估辨證施治時應該用可靠性較低的觀察性方法，還是最高可信度的隨機對照試驗的方法？

對此唐金陵教授認為，應該用最好的組合（比如最好的醫生，最適合的患者）按照辨證施治的方法治療。如果某種治療采用最可靠、嚴謹的隨機對照實驗都證明有效的話，在此基礎上進一步研究開發，可能更有說服力。建議不要一開始就用可靠性較低的方法，因為這會讓研究者處于兩難境地：當藥品治療無效時，我們會想到是醫生自身問題還是配藥問題所導致？而當藥品治療有效時，對中醫持懷疑態度的人又會想，是不是實驗研究質量有問題？面對這些質疑，研究者往往很難作出肯定的回答。

對于簡單的藥，我們應堅持采用隨機對照實驗來驗證其療效；對于復合治療方法，至少在最初時期應采用最好的組合來嘗試它是否有效，在此基礎上再去探索。這不是香港的經驗，也不是香港獨有的問題。

“循證”是方法學，中醫藥完全可用之進軍國際！

四川大學華西藥業循證醫學研究中心主任李幼平教授——

所有的醫療服務都是為了治病。不管是中醫還是西醫，所有藥品治療的驗收標準是什么？無外乎4點要求——是否安全、有效？適用于什么樣的人群和病種？價格能否承受？

而采用什么方法、手段來治療則是可以探討的。現在世界上存在西醫和各國的傳統醫學（National Medicine），我國幅員遼闊、歷史悠久，全球都很關注中醫藥的療效。因為疾病譜的改變，西醫在治療過程中不斷出現復雜的、多因性或病因不明的疾病，比如說原發性高血壓、原發性腫瘤，由于發病機制尚不明晰，大家都在探索。原來的方法解決不了臨床中存在的問題，所以要尋找新的方法，循證醫學就是這樣應運而生的。它不是僅關注個體患者的經驗，而是關注一群患者的經驗。從流行病學的疾病負擔和規律，到臨床流行病學群體治療規律研究，再結合個體的病例，這是中西醫都走過的路，只是表述的方法不一樣。

循證醫學是借鑒了流行病學、臨床流行病學發展而來。作為一個解決復雜問題、綜合干預問題的方法學體系，循證醫學是成功的；但它只是一個方法學，可以用于所有海量信息綜合干預復雜問題。循證醫學是23年前西醫從國外引進的，但并不是西醫獨有的產品，我們中醫藥照樣可以用得很好，只是我們不可以套用。我是做基礎研究的，陰差陽錯地涉足這個領域已有20余年。我認為，循證醫學沒有哪個方法是我們不能借鑒和學習的，在學習過程中發展循證中醫藥的方法學，這就是我們所取得的進步。

西醫對多因性疾病的復雜干預積累的那些經驗，也許不能恰好符合中醫藥的情況，但也應該批判地學習，借鑒好的方法比自己創造總要輕松一點。很重要的一點就是，在這個過程中，就RCT的有效性而言，對大概率事件是最好的。方法學其實是很多的，有效性常常用RCT對照實驗，但安全性的實驗尤其是罕見的嚴重事件不可以用RCT，而是用病例報告或病例對照的研究設計。一般來說，大概率的事件用RCT設計，但小概率的嚴重事件可以收集整理找出規律，真實事件、病例觀察、不良反應報告都是非常有價值的。我認為，到目前為止，循證醫學仍是最好的一個方法學，它可以很快延伸到現在各種組學和大數據深度的挖掘和整合。

呼吸疾病國家重點實驗室主任、中國工程院鐘南山院士——

簡要地講，機制知道不知道不要緊。我認同李幼平教授所講的，不管中醫西醫，最要害的關鍵，第一是證明它有效，第二是證明它安全，第三是證明它可重復。只要符合這三條就可以了。現在中醫的很多機制搞不清楚，但是國際醫學界最后看的是有沒有效果，是否很安全，以及能否重復它？其他小的差異不是最主要的問題。

聚焦之二：中藥安全性，循證醫學能否起效？

中藥肝毒問題讓人對中醫藥產生了質疑，我國中醫藥能否從西醫治療中得到一些啟示？

呼吸疾病國家重點實驗室主任、中國工程院鐘南山院士——

原來很多治療都是從經驗醫學而來，經驗醫學不能代表循證醫學。中醫藥循證醫學的過程，除了看有沒有效果，還要看它是否安全。關于安全性，確實有不少報道說用了某種中藥合劑產生肝臟毒性問題，說明中醫藥循證醫學的臨床觀察不夠，這是一個主要的原因。第二個主要的原因，國外很多同道認為，中藥國際化最難的不是有效沒效，而是質量問題。很多中藥這一批和下一批不一樣，有一些中藥含有大量的鉛，這不是中藥本身造成的。這兩方面都是值得注意的。

中國中醫內科肺系病專業委員會主任委員、國醫大師晁恩祥——

中醫藥年頭長，內容復雜，確實存在一些問題，比如說中藥的質量包括種植、采集到保存、運輸、選料，再到飲片或中成藥，這個過程比較復雜，各個環節需要認真對待。今年4月，12個部委剛剛下發的一個文件，就是關于加強包括收購等環節在內的中藥質量的監管工作的，相信今后中藥質量會有所提高。另外，中藥的作用過去是經過醫生們的試驗，甚至親自嘗試總結的，應該說經過了一定的臨床過程驗證，而且人們對中藥的認識還在不斷提高，尤其非常重視安全性和有效性，已經淘汰禁用了一些毒性較大的中藥，如富含損害人體腎臟的馬兜鈴酸的關木通。

臺灣中國醫藥大學專任教授、中醫師公會全國聯合會名譽理事長林昭庚——

循證醫學是1972年英國實驗室首先提出來的概念，到1992年加拿大和東南亞正式提出定義。在針灸研究里，我拿到臺灣政府很多的經費，做了很多的研究。我們發現，SCI/Science雜志，從循證醫學角度，目前公認針灸是治療痛癥比較有效的。我曾經在國際最前沿的《疼痛》（Pain）雜志發表過一篇文章，內容是用針灸治療疼痛。從循證醫學角度看針灸，它的主要功能是阻痛。回顧所有世界各國痛癥的治療，大陸是韓濟生院士在從事基礎研究。從臨床研究來看，目前認為針灸最有效的就是治療腰背痛。從我個人臨床經驗來看，也認為針灸治療腰背痛是最有效的。從針灸的角度去看循證醫學，我們回顧文獻發現針灸除了阻痛之外，對腸胃機能障礙如惡心嘔吐有效，對精神科領域失眠、焦慮、抑郁不安等也有效。古代的針灸書籍寫了那么多病，真正符合循證醫學角度的到底有多少種病？那就變得很少，是否完全能從循證醫學角度探討針灸和中醫領域，還有待探討。是不是從一個嚴謹的角度來看，如果它沒有效而因此否定中醫針灸？這也有待商榷。

作為中醫兼西醫的神經內科醫生，我認為，如果用這樣的角度看，針灸只對止痛、氣喘等呼吸道疾病、焦慮抑郁等神經官能癥有效，其他疾病都無效，那這樣是對還是不對？很值得探討。西方醫學界目前只認可針灸對阻痛有效，哈佛大學醫學系針灸選修教材的主定位是針灸阻痛治療，如果從這個角度看針灸，那針灸就剩下這么一點兒作用，這也是一個問題。▲