心房內心電圖在中心靜脈導管定位準確性和安全性的隨機對照研究

江群 郭玲 黃敏 王久惠 董擊夫 廖麗 余啟艷

（四川省腫瘤醫院，四川 成都610041）

中心靜脈導管頭端最終置入的位置要求在上腔靜脈的下1／3或上腔靜脈與右心房的交界處[1]，體表解剖標志定位是臨床常用的導管長度預測方法。Peres PW[2]對導管長度與患者身高關系進行了探索，指出經右側頸內靜脈置管時導管置入的長度為患者身高（cm）的1／10。本研究對Peres’定位進行了完善，經右側頸內靜脈置管時導管置入長度以患者身高（cm）的1／10為準，左側則根據上腔靜脈解剖位置在此基礎上增加1cm。Peres’定位方法雖然簡單、便利、經濟，但如果因測量誤差、血管畸形、誤入其他非目標靜脈致導管異位時，很難在術中及時發現。已有研究[3]報道，置管術中心房內心電圖的P波變化對導管尖端位置具有提示作用，當導管尖端進入上腔靜脈后會產生如振幅升高的特征性改變。因此，本研究將在改良Peres’定位法基礎上聯合使用腔內心電監測技術，并與單獨使用Peres’定位的方法進行比較，探討以上兩種定位方法的有效性和臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入排除標準：研究對象的目標人群為2013年1月-2014年1月在四川省腫瘤醫院中心靜脈置管室行中心靜脈置管的腫瘤患者。納入標準為：根據患者治療需求、疾病狀況、血管條件及個體意愿，頸內靜脈被評估為置管的最優途徑；取得患者知情同意并簽署置管知情同意書；患者無身體畸形，身高可測量。排除標準：上腔靜脈綜合征、頸部疾患、頸部放療及頸部手術等不適宜頸部置管患者；帶有心臟起搏器的患者；有身體殘疾、脊柱側彎等影響身高獲得的情況。共1 980例患者參與此項研究，其中61例失訪，最終共有1919例患者納入研究，按照隨機分組法，分為實驗組980例，對照組939例。兩組年齡、性別、身高等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 一般資料比較 （n=1 919）

1.2 樣本量估算 根據一項多中心研究[4]，腔內心電圖引導定位準確率83%，本研究預計有效率為87%，兩樣本率比較。取α=0.05（雙側），β=0.1。

1.3 方法

1.3.1 材料 身高測量尺；GE便攜式超聲儀；Mindary iMEC 8心電監護儀；德國貝朗心電轉換器；德國貝朗心電引導導線；德國貝朗V320單腔、德國貝朗V330單腔、德國貝朗V720雙腔及美國ARROW抗感染單腔中心靜脈置管套件；中心靜脈置管配套手術包；2%鹽酸利多卡因；10U／mL肝素鈉生理鹽水。

1.3.2 置管操作實施要點

1.3.2.1 實驗組操作要點 （1）測量身高。（2）置管前患者平臥位行體表心電監測，觀察和記錄Ⅱ導聯心電圖波形。（3）常規消毒鋪巾。（4）在B超探頭直視下行皮下局部浸潤麻醉和中心靜脈置管穿刺術。（5）當送入體內導管長度為10cm時，將引導導絲頭端調整為與導管頭端齊平，建立腔內心電圖導聯連接，觀察和記錄送管過程中心電圖P波變化。（6）如果P波振幅增加至與R波一樣高時，送管長度未超過Peres’定位長度的情況下，最終置管長度以心房內心電圖定位結果為準；如果送管長度達到Peres’定位長度，P波振幅達到R波振幅的1／2及以上，最終置管長度以Peres’定位長度為準；如果送管長度已經達到Peres’定位長度，P波振幅無變化或未達到R波振幅的1／2，增加送管長度2cm，P波振幅升高以心房內心電圖定位，仍無變化者以Peres’定位長度。

1.3.2.2 對照組操作要點 （1）測量身高。（2）常規消毒鋪巾。（3）在B超探頭直視下行皮下局部浸潤麻醉和中心靜脈置管穿刺術。（4）最終置管長度以Peres’定位公式為準。

實驗組與對照組均在置管完成后站立位行胸部常規正位X線攝片，由同一影像科醫生進行導管尖端定位診斷，同一護士再次觀察和記錄導管走行和尖端位置，對兩位診斷者均實施盲法。

1.4 觀察指標

1.4.1 導管置入體內的長度（cm）。

1.4.2 導管尖端位置 站立位胸部正位X片示導管尖端所在上腔靜脈內的位置，位置1導管尖端位置位于上腔靜脈下1／3段或上腔靜脈與右心房的交界處，位置2導管尖端位置于上腔靜脈中1／3段，位置3導管尖端位于上腔靜脈上1／3、右心房內、腋靜脈等其他位置。最終處于位置1及位置2的導管視為送管達標。

1.4.3 導管異位 本研究中以導管尖端位置在上述“位置3”為導管異位。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0錄入數據并進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分比描述，組間比較采用卡方檢驗。以檢驗水準P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基線資料比較 兩組患者年齡、身高、性別、置管部位和中心靜脈導管腔數的差異不具有統計學意義（P＞0.05），兩組基線資料一致，具有可比性。見表1。

2.2 導管置入長度的比較 兩組的最終置管長度差異不具有統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組導管置入長度（±s）

表2 兩組導管置入長度（±s）

t P對照組組別 例數 置管長度／cm 939 16.1±0.9 0.41 0.68實驗組980 16.1±5.2

2.3 導管異位發生率的比較 “心房內心電圖加Peres’定位”和“Peres’定位”組導管尖端達標率分別為99.6%和98.5%。兩組導管異位例數差異有統計學意義（P＜0.05），“心房內心電圖加Peres’定位”組導管尖端位置異位比例小于“Peres’定位”組。前者的4例導管異位均以心房內心電圖為判斷標準，送管到位時P波振幅達到與R波一樣高，實際X線診斷結果顯示，導管尖端均位于上腔靜脈上1／3段；后者14例導管異位分別為導管尖端位于上腔靜脈上1／3段5例，導管尖端異位到腋靜脈5例，導管誤入對側無名靜脈2例，導管送管長度過深誤入右心房2例。見表3。

表3 兩組導管異位比較 例（%）

2.4 送管達標導管在上腔靜脈內的X線投影深度比較 如表3所示，未異位導管即送管達標導管共1 901例，在這部分病例中兩組導管在上腔靜脈內的X線投影深度的差異具有統計學意義（P＜0.05），“Peres’定位”組導管尖端X線投影深度大于“心房內心電圖加Peres定位”組。見表4。

表4 兩組導管尖端位置分布 例（%）

3 討論

3.1 在Peres’定位法行導管長度預測的基礎上，術中加用心房內心電圖引導技術可減少導管異位率，增加送管準確性和安全性。美國輸液護理操作指南（Infusion nursing standards of practice，INS，2011）[1]建議中心靜脈導管尖端應位于上腔靜脈下1／3或上腔靜脈與右心房的交界處。但由于血管異常、測量誤差、術后患者血管解剖位置改變等原因，頸內靜脈置管時導管頭端可能通過同側鎖骨下靜脈進入腋靜脈、走向對側無名靜脈或置管過深進入右心房[4-5]。本研究在Peres’定位基礎上，同時通過觀察心房內心電圖P波的變化引導送管，提高了送管準確性。采用Peres’定位結合心房內心電圖的定位方法使導管異位發生率僅為0.4%，明顯低于單純Peres’定位法的1.5%（P＜0.05），見表3。此外，前者發生的4例異位均為導管置入的深度不夠，但均在上腔靜脈內，而后者導管異位位置還包括上腔靜脈以外的右心房、腋靜脈和對側無名靜脈。Peres’定位法只是根據患者身高預估送管長度，對于導管異位術中并不能及時發現。心房內心電圖的使用能夠幫助操作者在術中及時發現和避免導管異位，特別是對導管是否進入上腔靜脈有很好的提示作用，可提高置管安全，減少術后再次調管的感染風險和置管負擔。特別是當患者在手術或搶救治療中需要置入頸內靜脈導管時，X線及B超等其他定位技術應用的時效性受限，這時腔內心電監測對導管定位、確定置管安全性就具有非常重要的意義。而且腔內心電圖技術操作簡單、經濟便利，容易被醫護人員掌握。

3.2 Peres’定位結合心房內心電圖定位法與單純的Peres’定位法二者置管長度沒有差異，但使用心房內心電圖組導管在上腔靜脈內X線投影深度相對較淺。本研究中，兩種定位方法最終置管長度差異不具有統計學意義，心電圖的引導作用對預期的置管長度改變不大，這可能與本研究兩組病例均參考了患者的身高指標有關。Peres’定位法導管尖端位置位于上腔靜脈下1／3段或上腔靜脈與右心房交界處（位置1）及上腔靜脈中1／3段（位置2）的比例分別為95.4%和3.6%，而加用腔內心電圖組分別為93.3%和6.3%，可見加用了心房內心電圖置管組導管在上腔靜脈內的深度相對稍淺。翟美琴等[6]通過測量導管尖端在上腔靜脈內的具體位置也指出，腔內心電圖定位的實際送管深度比Peres’定位淺（2.1±0.8）cm。段波等[7]通過心電圖定位得出送管長度（cm）簡易公式為身高（cm）×0.06＋4，對身高大于100cm的成人心電圖定位送管長度較Peres’定位即身高（cm）／10短，本研究結論與以上研究結論一致。可見，相比Peres’定位，腔內心電圖定位法能更好地避免導管置入過深致心臟刺激或損傷的風險。

3.3 行頸內靜脈置管導管頭端定位，建議將心房內心電圖定位法與Peres’定位法結合使用，不建議單獨以P波振幅變化作為決定導管置入長度的參考。在使用心電圖引導中心靜脈置管時，導管置入長度以往研究中普遍以P波升至最高時后退至P波恢復正常時的長度為準[7]，但該方法存在一定的不穩定性和不安全性。Mauro Pittiruti等[8]的一項多中心研究中發現，仍有約0.7%的病例心電圖P波并沒有產生期望的振幅升高。馮畢龍等[9]的研究中以心電圖為參考的置管導管心臟異位率為4.5%。本研究中P波沒有改變的患者比例為5.4%，最高P波并不一定出現在上腔靜脈與右心房交界處，且P波振幅值的變化以及其與R波的比例均具有個體差異。Peres’定位法簡單、快速，將心房內心電圖定位與Peres’定位結合，彌補了單純Peres’定位準確性和安全性的缺陷，又避免盲目依賴心電圖P波變化而出現置管過淺或置管過深。

[1]Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practice[M].Supplement to January／February，2011，34：S40.

[2]Peres’PW.Positioning central venous catheters-aprospective survey.Anaesth Intensive Care[J].1990Nov；18（4）：536-539.

[3]Nancy L.Moureau，Glenda L.Dennis，Elizabeth Ames，eatl.E-lectrocardiogram Guided Peripherally Inserted Central Catheter Placement and Tip Position：Results of a Trial to Replace Radiological Confirmation[J].JAVA，2010，15（1）：8-14.

[4]江群，秦英，廖麗，等.39例超聲引導下頸內靜脈置管異位的原因分析與對策[J].護理實踐與研究，2012，9（9）：104-106.

[5]RY Patel，A Friedman，JN Shams，eatl.Central venous catheter tip malposition[J].Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology，2010，54（1）：35-42.

[6]翟美琴，逯豫霞，趙硯麗，等.心內心電圖下三種路徑置入中心靜脈導管的應用研究[J].臨床誤診誤治，2012，25（8）：83-85.

[7]段波，黃勝，劉峰，等.經右側頸內靜脈放置中心靜脈導管置入深度的簡易計算公式[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（8）：790-791.

[8]Pittiruti M，Bertollo D，Briglia E，et al.The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters：results of an Italian multicenter study[J].J Vasc Access，2012，13（3）：357-365.

[9]馮畢龍，覃慧敏，殷燕，等.腔內心電圖技術在PICC置管過程中的臨床應用價值[J].中華臨床營養雜志，2012，20（5）：316-318.