盆腔淋巴結清掃對評估膀胱癌預后的價值

王書華 陳旭升 張振庭 王文玲 姚欣

盆腔淋巴結清掃對評估膀胱癌預后的價值

王書華 陳旭升 張振庭 王文玲 姚欣

目的：評價規范化盆腔淋巴結清掃對膀胱癌患者預后的影響作用，分析影響淋巴結轉移的相關因素及淋巴結腫大與淋巴結轉移兩者的關系。方法：回顧性分析2008年1月至2013年7月天津醫科大學腫瘤醫院120例膀胱癌患者臨床資料，分為盆腔淋巴結規范化清掃組58例，未規范化清掃組62例。分析淋巴結轉移與病理分期、分級及術中觸及腫大淋巴結的關系，探討盆腔淋巴結清掃對預后的影響。結果：120例膀胱癌患者術后1、3、5年總生存率分別為84.0%、69.9%、57.9%。規范化盆腔淋巴結清掃組與未規范化清掃組的3年生存率分別為78.4%與46.2%（χ2=5.487，P=0.019）。淋巴結陽性與陰性患者術后3年生存率分別為50.0%與86.4%，（χ2=9.303，P=0.002）。術中觸及腫大淋巴結與淋巴結轉移具有相關性（P＜0.001），病理分期、病理類型（尿路上皮癌及非尿路上皮癌）及年齡是患者預后的影響因素（P＜0.05）。結論：術中觸及腫大淋巴結與淋巴結轉移相關，可預測淋巴結轉移的發生，盆腔淋巴結清掃影響膀胱癌患者預后，陽性淋巴結是膀胱癌患者預后的獨立危險因素，規范盆腔淋巴結清掃術可延長患者術后生存時間。

膀胱腫瘤 全膀胱切除術 淋巴結清掃術 淋巴結陽性

膀胱癌是泌尿系統中最常見的惡性腫瘤，其患病人數每年均呈上升趨勢［1］。盡管膀胱癌在外科、內科及綜合治療上已有很大進步，但其特定死亡率的降低是相對有限的。根治性全膀胱切除聯合雙側盆腔淋巴結清掃術是對高危非肌層浸潤性和肌層浸潤性膀胱癌患者進行精確病理分期和局部充分控制的最有效方法［2-3］，但近50%膀胱癌患者仍在術后5年內發生轉移并死亡［4］。淋巴結的清掃數目、是否轉移、

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2008年1月至2013年10月120例于天津醫科大學腫瘤醫院就診并行全膀胱切除術及盆腔淋巴結清掃的膀胱癌患者資料。根據是否行規范盆腔淋巴結清掃分為規范化清掃組58例，未規范化清掃組62例。120例患者中男性101例，女性19例，平均年齡65歲。初發54例，復發66例中經尿道膀胱腫瘤電切術或膀胱部分切除術后。120例患者中尿路上皮癌107例（19例伴有鱗狀細胞癌分化、6例伴有腺癌分化），腺癌3例，鱗狀細胞癌5例，膀胱小細胞癌3例，肉瘤樣癌1例，新輔助化療后未見腫瘤細胞1例。術后病理分期采用國際抗癌聯盟（union interna?tionale contre le cancer，UICC）TNM分期法（第7版），病理分級采用WHO膀胱尿路上皮癌惡性程度分級系統（2004年）。高級別膀胱癌70例、低級別膀胱癌42例、未分級8例。術前常規行膀胱鏡、胸片、盆腔B超、MR及逆行腎盂膀胱造影。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 取下腹正中手術切口，于腹膜外暴露膀胱前壁，游離雙側Retzius間隙，下至盆內筋膜，兩側游離出閉孔神經。打開腹膜，術中探查盆腔淋巴結情況并清掃。盆腔淋巴結的規范清掃是分別清掃雙側髂血管區、髂總血管區、閉孔區及腹股溝深部淋巴結；未規范清掃是僅行單個或部分盆腔區域的淋巴結清掃，如閉孔區域的淋巴結清掃或閉孔區與髂血管區聯合清掃。根據患者的手術條件和自身要求，尿流改道術選擇雙側輸尿管皮膚造瘺或回腸代膀

胱術，術中輸液量平均值為（2 245±1 000）mL。

1.2.2 隨訪 術后電話隨訪或門診復查隨訪記錄，

隨訪截止日期為2014年3月1日。

1.3 統計學分析

應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。顯著性差異采用χ2檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier法。預后影響因素的單因素分析采用Log rank法，多因素分析采用Cox風險回歸模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床病理資料、病理分期及分級

120例患者共清掃淋巴結723枚，平均數為13枚。陽性淋巴結共32枚，陽性淋巴結平均為4（1～8）枚，其分布為髂外血管區59.3%（19/32）、閉孔區34.4%（11/32）、髂總血管區6.3%（2/32）。病理分期中pTis為14例（11.7%）、pT1為5例（4.2%）、pT2為53例（44.2%）、pT3為20例（16.7%）、pT4為28例（23.3%），病理分級中高級別為70例（58.3%）、低級別為42例（35.0%）、未分級為8例（6.7%）。病理分期與分級兩者之間呈正相關（r=0.457，P＜0.001），術后病理分期越高，病理分級也越高。

2.2 盆腔淋巴結規范化清掃組與未規范化清掃組患者臨床病理特征分析

120例患者平均年齡為65.5歲，中位數為63.5歲。盆腔淋巴結規范化清掃組與未規范化清掃組在性別、年齡、病理類型及是否行術前輔助化療差異無統計學差異（P＞0.05），即患者的年齡及性別對是否行盆腔淋巴結規范化清掃無顯著性差異。兩組的術中出血量（P=0.497）及術中輸血量（P=0.139）亦無顯著性差異。兩組入院時間段內（2008年至2010年與2011年至2013年）行全膀胱切除術患者例數、病理分期和分級差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 120例膀胱癌患者的盆腔淋巴結規范化與未規范化清掃組的臨床病理資料Table 1 Clinicopathological characteristics of 120 bladder patients with standard and nonstandard lymphadenectomies

表1 120例膀胱癌患者的盆腔淋巴結規范化與未規范化清掃組的臨床病理資料（續表1）Table 1 Clinicopathological characteristics of 120 bladder patients with standard and nonstandard lymphadenectomies（continued）

2.3 淋巴結轉移的臨床病理影響因素

120例膀胱癌患者術中行淋巴結清掃，術后病理發現淋巴結陽性10例，病理分期影響淋巴結轉移的發生，病理分期與淋巴結轉移呈正相關（r=0.394，P=0.002），而病理分級與淋巴結轉移無明顯相關性（P=0.319）。120例其中28例術中觸及腫大淋巴結、9例淋巴結陽性，92例未觸及腫大淋巴結、1例淋巴結陽性，行χ2檢驗具有顯著性差異（P＜0.001）。術中探查觸及腫大淋巴結可作為淋巴結轉移的預測因素，淋巴結腫大對行盆腔淋巴結規范化清掃具有重要的指導意義，同時可預測淋巴結是否發生轉移。

2.3 生存期及預后

120例膀胱癌患者術后1、3、5年總生存率分別為84.0%、69.9%、57.9%。單因素分析顯示，性別、是否初次發病、術前有無輔助治療及病理分級因素對膀胱癌患者預后無影響（P＞0.05），病理分期、病理類型（尿路上皮癌及非尿路上皮癌）及年齡因素對患者預后有明顯影響（P＜0.05）。盆腔淋巴結規范化清掃組與未規范化清掃組患者的3年生存率分別為78.4%與46.2%，兩組的中位生存時間分別為72與30個月，盆腔淋巴結規范化清掃組預后比未規范化清掃組佳，行Log-rank檢驗差異具有統計學意義（χ2=5.487，P=0.019，圖1）。術后病理淋巴結陽性與陰性患者的3年生存率分別為50.0%與86.4%，Log-rank檢驗差異具有統計學意義（χ2=9.303，P=0.002），即淋巴結陰性患者的預后較陽性者佳（圖2）。行Cox多因素生存分析發現，淋巴結轉移是影響膀胱癌患者預后的獨立危險因素（表3）。

圖1 盆腔淋巴結規范化清掃對膀胱癌預后的影響Figure 1 Effect of standard pelvic lymphadenectomy on prognosis of bladder cancer

圖2 淋巴結陽性對膀胱癌預后的影響Figure 2 Effect of positive lymph node on prognosis of bladder cancer

表2 120例膀胱癌患者Cox多因素分析Table 2 Cox multivariate analysis of 120 bladder cancer cases

3 討論

膀胱癌是泌尿系統中最常見的惡性腫瘤，5年總生存率為54.5%～68.0%，全膀胱切除聯合盆腔淋巴結清掃為肌層浸潤性膀胱癌的標準治療，是提高浸潤性膀胱癌患者生存率的有效方法［8］。淋巴結清掃不僅是一種治療手段，而且為判斷預后提供重要信息，指導術后輔助治療［9-10］。本研究結果表明，術后病理淋巴結陽性與陰性患者的3年生存率分別為50.0%與86.4%，差異具有統計學意義（P＜0.05），淋巴結陰性患者的預后較陽性者佳。目前對于淋巴結的清掃數目仍存在一定的爭議，Weisbach等［11］認為淋巴結清掃的數目以8枚為臨界值（最少清掃數目），低于8枚會降低術后的生存率，Tilki等［3］認為16枚為臨界值，Rink等［12］認為淋巴結清掃數目在20枚以上對于防止患者腫瘤復發最有效。另有研究則認為淋巴結密度以20%作為分界可以判斷淋巴結轉移的程度，是影響預后的關鍵因素［10，13］。因此制定有臨床證據的盆腔淋巴結規范化清掃術，對于提高患者術后生存率顯得尤為重要。

膀胱癌淋巴結轉移從膀胱周圍開始，盡管目前膀胱癌無一致認可的前哨淋巴結，但閉孔區及髂外血管區轉移較為多見，并且僅閉孔區淋巴結轉移的患者似乎預后效果最佳［14］。本研究發現陽性淋巴結共32枚，分布情況為髂外血管區59.3%（19/32）、閉孔區34.4%（11/32）、髂總血管區6.3%（2/32），以髂外血管區及閉孔區較為多見，與Seiler等［15］分析4 080例患者的淋巴結轉移中髂外血管區39%、閉孔區35%、髂內血管區26%基本一致。目前廣泛認可的清掃范圍為：1）髂總血管分叉處以下的所有淋巴結組織，包括髂內、髂外、閉孔、閉孔深部；2）髂總血管分叉及以上至腹主動脈分叉以下范圍的所有淋巴結組織；3）自腹主動脈分叉及以上至腸系膜下動脈所有淋巴結組織［2-4，9，16］。本研究中盆腔淋巴結規范化清掃術的清掃范圍為髂總血管區、雙側髂外血管區、雙側髂內血管區、閉孔區、閉孔深部的淋巴結；未規范化清掃的62例患者僅行個別區域的淋巴結清掃（如閉孔區淋巴結）。兩組患者術后中位生存時間分別為72與30個月，差異具有統計學意義。盆腔淋巴結規范化清掃組的預后好于未規范化清掃組，規范化淋巴結清掃不僅包括清掃常見轉移部位而且范圍更廣，可以早期及全面發現轉移。

除病理分期及分級與淋巴結轉移相關外，術中觸及腫大淋巴結也可預測淋巴轉移的發生。本研究結果顯示，膀胱癌的病理分期與陽性淋巴結呈正相關，即病理分期越晚陽性淋巴結比例越高，T2期為20%（2/10）、T3期為30%（3/10）、T4期為50%（5/10），同時術中觸及腫大淋巴結與陽性淋巴結之間具有相關性（P＜0.001）。對于術前影像學提示有腫大淋巴結或者術中觸及腫大淋巴結患者須行盆腔淋巴結規范化清掃，從而提高患者生存質量，延長術后生存時間。因此，臨床分期越高的肌層浸潤性膀胱癌，盆腔淋巴結規范化清掃越有價值。病理分期、病理類型（尿路上皮癌及非尿路上皮癌）及年齡影響膀胱癌患者預后，早期發現并治療對于提高膀胱癌患者生存率至關重要。

本研究證實全膀胱切除術中淋巴結規范化清掃的必要性，同時發現影響淋巴結轉移的因素，對膀胱癌患者術前評估、制定手術方案及術后制定治療計劃有重要指導意義。鑒于本研究屬于回顧性研究，存在一定的偏倚性，為了更好地觀察盆腔淋巴結規范化清掃對膀胱癌患者預后的影響，將有必要繼續行更長時間隨訪及增加樣本量等。

總之，病理分期與分級越高的患者的淋巴結越有可能發生轉移，兩者呈正相關，術中觸及的腫大淋巴結為淋巴結轉移的重要預測因素，淋巴結陽性是判斷膀胱癌患者術后預后的獨立危險因素。盆腔淋巴結規范化清掃可提高患者術后生存時間，對精準的病理分期及分級有決定性作用，作為膀胱癌治療的標準方案，淋巴結清掃的范圍及數目值得研究與探討。

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（2015-04-30收稿）

（2015-08-28修回）

王書華 專業方向為泌尿腫瘤外科基礎和臨床研究。

E-mail：shuhua2319@163.com

“國家基金研究進展綜述”欄目介紹

《中國腫瘤臨床》為突出辦刊宗旨與特色，快速報道我國當前腫瘤學領域的最新進展與科研發展動向，于2014年開辟“國家基金研究進展綜述”欄目，旨在介紹國家級基金資助項目的研究目的、創新性、意義、現狀與展望。文章撰寫可選取基金標書中的立項依據、研究內容、研究目標、項目特色與創新之處等重要內容。來稿一經錄用實行在線優先發表，2個月內見刊。歡迎廣大腫瘤學醫師與基礎研究人員投稿，借助此欄目展示其學術觀點與研究進展。

——本刊編輯部

Prognostic significance of pelvic lymphadenectomy in patients with bladder cancer

Shuhua WANG,Xusheng CHEN,Zhenting ZHANG,Wenling WANG,Xin YAO
Correspondence to:Xin YAO;E-mail:yaoxin1969@hotmail.com
Department of Genitourinary Oncology,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China.

Objective:To evaluate the prognostic significance of standard pelvic lymphadenectomy on the disease-free survival (DFS)rate of bladder cancer patients undergoing radical cystectomy(RC)and to discuss the influencing factors of lymph node positivity and the relationship between positive lymph nodes and lymphadenectasis.Methods:This prospective analysis includes 120 cases of bladder cancer treated with pelvic lymphadenectomy and RC in Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital between 2008 and 2013.The cases were divided into two groups,namely,the standard pelvic lymphadenectomy group(Group A)and the nonstandard pelvic lymphadenectomy group(Group B).The relationships among positive lymph nodes,lymphadenectasis,tumor stage,and pathological grade were retrospectively analyzed.Results:The 1-,3-,and 5-year overall survival rates of 120 patients were 84%,69.9%,and 57.9%,respectively.Group A was significantly correlated with a better 3-year overall survival rate than Group B,i.e.,78.4%vs.46.2% (P＜0.05).Lymphadenectasis influenced the DFS rate of bladder cancer patients after RC with pelvic lymphadenectomy,i.e.,50.0%vs. 86.4%(χ2=9.303,P＜0.05).Meanwhile,lymphadenectasis was positively correlated with lymph node positivity(P＜0.001).Tumor stage, histological subtype(urothelial carcinoma and non-urothelial carcinoma),and age were the prognostic factors for bladder cancer(P＜0.05). Conclusion:Intraoperative lymphadenectasis is the influencing factor of lymph node positivity.This study determined that standard pelvic lymphadenectomy and lymphadenectasis may influence the DFS rate after RC and are the independent risk factors for the prognosis of bladder cancer.Creating evidence-based guidelines of standardized lymphadenectomy for further improvement of the surgical quality and survival of bladder cancer patients is essential.

urinary bladder neoplasm,cystectomy,lymph node excision,lymph node positivity密度（陽性淋巴結數目與清掃的淋巴結數目之比）及清掃范圍對于膀胱癌預后都具有重要指導意義［5-7］。本研究對影響淋巴結轉移及膀胱癌患者預后的因素進行探討與分析。

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.17.476

天津醫科大學腫瘤醫院泌尿生殖腫瘤科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（天津市300060）

姚欣 yaoxin1969@hotmail.com