371例腫瘤姑息治療多學科會診臨床分析*

歐陽華強 潘戰宇 張新偉 趙路軍 肖建宇 劉方 史業輝邢文閣 宮立群 權曼曼

·MDT論壇·

371例腫瘤姑息治療多學科會診臨床分析*

歐陽華強①潘戰宇①張新偉②趙路軍③肖建宇④劉方⑤史業輝⑥邢文閣⑤宮立群⑦權曼曼①

目的：分析天津醫科大學腫瘤醫院腫瘤姑息治療多學科專家協作組（Multidisciplinary team，MDT）的工作概況，評價MDT模式在腫瘤姑息治療領域的作用。方法：回顧性分析2014年1月1日至2015年3月31日參加本院腫瘤姑息治療MDT會診的371例患者的臨床資料，總結其基本特征、MDT決策執行情況，并對部分姑息治療方案進行療效評價。結果：全組患者401例次共獲得318（79%）項治療建議，其中293項為姑息治療建議。MDT為119例疼痛患者提供了合理化鎮痛方案，對95例患者提出營養治療意見，對36例患者采取了抗焦慮抑郁藥物治療。有效隨訪到的374項MDT決策，全部執行者273項（73%），部分執行者49項（13%），總體執行率86%。執行MDT決策的患者，在疼痛控制、營養狀況改善及與抑郁相關的軀體癥狀緩解方面均優于未執行者（P<0.001，P<0.001及P<0.01）。結論：腫瘤姑息治療多學科會診能為患者提供規范的個體化綜合治療建議，執行MDT決策有助于改善癌癥患者疼痛、營養障礙及焦慮抑郁等癥狀，值得進一步完善和推廣。

惡性腫瘤 鎮痛 姑息治療 多學科會診模式 多學科團隊

惡性腫瘤的多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）治療理念是：由多學科專業人士組成相對固定的專家組進行集體會診，提出適合患者病情的最佳個體化診療方案，并確保其付諸實施的醫療模式。該模式在國外醫療機構中已被廣泛采納，成為惡性腫瘤診療過程中的必經環節［1］。近年來，國內若干腫瘤中心也先后組建了腫瘤MDT團隊并開展了大量工作［2-3］。2013年本院成立了由腫瘤內科、腫瘤外科、放射診斷科、放射治療科、介入治療科、生物治療科、中西醫結合科、疼痛治療科、營養治療科及心理治療科等組成的腫瘤姑息治療MDT，核心專家10名（均具有副主任醫師以上技術職稱），每周定期會診。本文回顧性分析了參加腫瘤姑息治療MDT連續54次會診的371例患者的基本資料與MDT決策執行情況，試圖探討MDT模式在腫瘤姑息治療領域的應用前景。

1 材料與方法

1.1 材料

納入標準：組織病理學和（或）細胞學診斷最終確定為惡性腫瘤，且參加了2014年1月1日至2015年3月31日期間MDT的所有病例。排除標準：非惡性腫瘤及主要研究資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 會診流程 腫瘤姑息治療MDT實行預約會診制，病例來源于研究開展期間在本院住院或通過門診家庭護理中心預約的患者，大多為晚期惡性腫瘤。住院患者系各臨床科室討論后推薦進入MDT會診平臺，由經治醫師負責匯報病例；門診預約的患者需到MDT秘書處登記病情資料，由MDT秘書負責收集和匯報病例，以盡可能確保臨床資料的完整性。所有預約會診的患者需在MDT專職護士指導下完成營養風險篩查評估表（NRS-2002）、醫院焦慮抑郁量表（HADS）及中醫證候要素診斷量表，有疼痛癥狀的患者還需完成簡明疼痛調查表（BPI），統一提交MDT討論（圖1）。

1.2.2 病例隨訪 MDT秘書負責收集、整理及匯報患者病情資料，并記錄MDT決策，跟進患者后續診療過程，定期評價MDT決策的執行力度。根據MDT決策落實程度分別定義為“全部執行”、“部分執行”與“未執行”3個層次，并對部分存在疼痛、營養不良和心理障礙（尤其是存在軀體癥狀者）的患者進行后續的自我測評，評估姑息治療MDT決策對腫瘤患者癥狀控制與精神心理癥狀改善方面的影響。門診患者每2個月電話隨訪1次，末次隨訪日期為2015年5月31日。

1.3 統計學分析

采用Stata 12.0統計軟件。計量資料用x±s表示，組間一般資料的比較根據正態性與方差齊性采用χ2檢驗或秩和檢驗，兩組構成比及樣本率的比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

圖1 腫瘤姑息治療MDT會診流程圖Figure 1 Consultation flow chart of MDT for cancer patients concerning palliative treatment

2 結果

2.1 臨床資料

2014年1月1日～2015年3月31日參加腫瘤姑息治療MDT會診的患者共計406例次（376例），其中參加1次會診者347例，2次者28例，3次者1例。經會診后排除惡性腫瘤（診斷為肺結核、肝結核、慢性炎癥或炎性假瘤）者5例，共371例患者（401例次）納入本研究。患者的一般病情資料見表1。

表1 371例腫瘤姑息治療MDT會診病例的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of 371 cancer patients who attended MDT of palliative treatment

2.2 MDT決策相關內容

全組371例患者共產生401項MDT決策，其中建議進一步完善檢查者69例（17.2%），建議繼續觀察和隨訪者14例（3.5%），建議完善檢查后開始治療者143例（35.7%），直接給予治療建議者175例（43.6%）。共318項MDT決策包括了具體治療建議，其中根治性治療建議25例（7.9%），姑息性治療建議293例（92.1%）。主要治療建議包括：手術（含根治性與姑息性手術）、藥物治療（含靶向治療、內分泌治療）、放療、介入治療（含經導管動脈化療/栓塞、射頻消融、支架置入、氬氦冷凍、放射性粒子植入等）、生物治療、中醫藥治療及姑息治療（含鎮痛、營養支持及心理疏導等）。參與腫瘤姑息治療MDT者為119例（32.1%），為95例（25.6%）疼痛癥狀的患者提供了合理化鎮痛方案，為存在營養風險（ESPEN NRS-2002營養風險評分≥3）的患者提供了營養支持方案，對268例（72.2%）有心理障礙（焦慮、抑郁或焦慮合并抑郁，部分患者合并睡眠障礙）的患者進行了心理疾病診斷與疏導，36例（9.7%）有嚴重心理障礙且合并軀體癥狀的患者接受了抗焦慮抑郁藥物處理，并建議其到心理咨詢門診定期隨訪治療。MDT決策的主要內容及分布情況見表2。

表2 腫瘤姑息治療MDT決策相關內容Table 2 Decision-related data about MDT of palliative treatment for can?cer patients

2.3 MDT決策執行情況

隨訪結果提示，27例（7.3%）患者在參加1次姑息治療MDT后即失訪，其余344例（92.7%）患者隨訪至研究截止日期。基于有效隨訪的374項MDT決策，全部執行者為273項（73.0%），部分執行者49項（13.0%），未執行者52項（14.0%）。不同治療方式的具體執行情況見表3。

2.4 MDT決策的療效評估

研究結果提示，執行MDT決策的患者，在疼痛控制、營養狀況改善及與焦慮抑郁相關的軀體癥狀緩解方面均優于未執行者，差異有顯著統計學意義（P< 0.001，P<0.001及P<0.01，表4）。手術、藥物治療、放療、介入治療等其他姑息治療方法對總體生存率影響的相關數據尚在隨訪過程中。

表3 腫瘤姑息治療MDT決策執行情況Table 3 Decision implementation about MDT of palliative treatment for cancer patients

表4 腫瘤姑息治療MDT決策的療效評估Table 4 Efficacy evaluation about MDT of palliative treatment for cancer patients

3 討論

惡性腫瘤MDT是目前全球廣泛采用的個體化腫瘤綜合診療模式，在歐美大多數國家的醫療體系中已呈常態化運行。研究表明，在晚期非小細胞肺癌［3］、乳腺癌［4］、胃癌［5］、直腸癌［6］、肝內膽管癌［7］及胰腺癌肝轉移［8］等多種惡性腫瘤的綜合治療中，MDT模式均有助于改善患者的生存期，值得進一步推廣。國內的大型醫療機構正式引入MDT不到10年，尚處于實踐摸索與經驗積累階段。部分MDT協作組制定了相應的治療路徑與專家共識［9］。本院腫瘤姑息治療聯合門診主要是針對中晚期惡性腫瘤患者，以緩解或減輕患者痛苦、改善生活質量和延長總體生存期為目的。截至發稿時已組織MDT會診60余次，接診患者逾400例，運行漸趨完善，也日益受同行關注。因此，目前進行經驗總結與分享正當其時。

與其他許多單病種MDT不同的是，本組80%以上的患者在參加MDT會診時已屬中晚期，MDT以腫瘤患者的姑息治療為目標，全面注重患者生存質量的提高。本組臨床資料顯示，晚期腫瘤患者多具有不同程度的疼痛、疲勞、虛弱、失眠、惡心、抑郁和焦慮等癥狀和體征。此外，許多患者由于腫瘤的進展，長期臥床、化療、放療、手術和其他復雜的治療導致機體功能受限或受損，這些癥狀和體征得不到適當的控制會產生主要生理功能和社會心理的障礙，并導致情緒壓抑和生存質量的降低。通過對MDT會診前收集的有關量表數據進行分析可知，約1/3的患者以癌痛為主訴，1/4的患者存在營養障礙，而伴隨有各種焦慮和/或抑郁癥狀的患者比例更是高達70%以上。因此，通過MDT會診并為患者提供簡便經濟的姑息治療決策，可有效緩解患者的癥狀，減輕其痛苦，改善生活質量。

本研究中全部和部分執行MDT決策的比例共約86%，說明MDT決策的執行仍然存在一定難度，與國外報道的執行力度接近［10］。影響MDT決策執行存在多方面的因素：患者主觀依從性差或條件受限（如部分患者無法承受靶向治療及相應靶標檢測的經濟壓力）；病情突然變化（如擬執行化療的決策時，患者體能下降顯著，無法耐受化療等）；經治醫師與會診專家意見產生分歧，無法達成一致；病例匯報時遺漏重要病情資料，造成MDT決策上的誤判，無法繼續執行；MDT決策本身執行困難（如穿刺活檢失敗）等。姑息治療決策中的疼痛、營養及心理治療組患者執行率較手術、化療、放療等更低，系因部分門診患者返回當地醫院后，受診療理念和/或醫療條件等方面的限制而中止治療，或患者主動放棄，或因病情發生特殊變化（如突發腦梗死、急性心肌梗死）而無暇顧及等，總體執行率偏低。此外，有27例患者在參加完1次MDT之后即失訪，失訪的患者通常依從性欠佳，本研究并未剔除該部分患者，而是將其列入“未執行”組別進行分析，故而進一步降低了MDT決策的總體執行率。

由于姑息治療MDT的10名核心專家分別來自不同科室，MDT決策方案的多樣性為其突出特點。僅介入治療而言，就包括了經導管動脈化療/栓塞、射頻消融、支架置入、氬氦冷凍、放射性粒子植入等不同治療方式，單獨評價某種治療方式對患者生存獲益的影響較困難，故本研究初步歸納了單一、二聯及三聯治療模式在姑息治療MDT決策中的應用，結果提示150例MDT決策涉及到二聯以上的療法，單一療法則有168例。究其原因，主要在于參與MDT的患者以復治者為主（228例，占61.5%），既往已接受過1種以上的治療方法，故在階段性的MDT決策中無法體現出多學科聯合的特征。

本研究通過選取部分標準化的自評量表，對參與姑息治療MDT會診的患者進行了心理、營養及疼痛水平的量化評測，并以此了解執行MDT決策與否對患者軀體癥狀改善方面的影響。結果證實執行MDT決策在緩解患者癥狀、減輕軀體痛苦方面顯著優于未執行者。由于隨訪時間所限，本研究尚未觀察到手術、放療、化療、介入治療等MDT決策方案的執行情況對患者總生存期的影響，有待于進一步開展更深入、細致的研究。

總之，MDT診療模式將成為腫瘤姑息醫學未來的發展方向。盡管姑息治療MDT在國內尚處于起步階段，但其便捷、高效的運作機制和強大的團隊執行力必將推動腫瘤姑息治療學的蓬勃發展。在腫瘤姑息治療MDT診療模式的基礎上，從腫瘤患者就醫初期即采用MDT優化與完善診療模式，應成為今后腫瘤臨床研究的重要方向。

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（2015-09-22收稿）

（2015-10-15修回）

（編輯：鄭莉）

Clinical analysis of 371 cancer patients on multidisciplinary consultation for palliative treatment

Huaqiang OUYANG1,Zhanyu PAN1,Xinwei ZHANG2,Lujun ZHAO3,Jianyu XIAO4,Fang LIU5,Yehui SHI6,Wenge XING5, Liqun GONG7,Manman QUAN1

1Department of Integrative Oncology,2Department of Biological Treatment,3Department of Radiotherapy,4Department of Radiology,5Department of Interventional Therapy,6Department of Medical Oncology for Breast Cancer,7Department of Pulmonary Oncology,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China
This work was supported by the National Project for Key Clinical Specialty Construction of China(No.2013-544)

Objective:The effect of multidisciplinary team(MDT)of palliative treatment on cancer patients was evaluated through analyzing the implementation of this model in Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital.Methods:Clinical data of 371 cancer patients,who attended the consultation by MDT in our hospital from January 1,2014 to March 31,2015,were retrospectively reviewed.The essential characteristics and results of MDT treatment decisions were summarized,and the efficacy of palliative treatment regimens on several patients was evaluated.Results:A total of 401 cases were included in MDT assessment;318(79%) treatment recommendations were obtained,293 of which were palliative.MDT provided reasonable analgesia schedules for 119 patients with pain,nutritional care advices for 95 patients,and anti-anxiety and anti-depressant drugs for 36 patients.A total of 374 MDT decisions were followed up successfully.Among these MDT decisions,273(73%)were fully implemented,and 49(13%)were partially implemented;the rate of executions was 86%.The patients who underwent MDT discussions showed that the improvement of pain control,nutritional status,and physical symptoms associated with anxiety and depression were superior to those patients not discussed(P< 0.001,P<0.001,and P<0.01).Conclusion:The MDT of palliative treatment can provide recommendations of standardized individualized comprehensive treatment for cancer patients.Implementation of MDT decision is helpful for relieving pain,nutritional disorders, anxiety and depression,and other clinical symptoms.Therefore,MDT should be further improved and widely used.

malignant tumor,analgesia,palliative treatment,multidisciplinary consultation model,multidisciplinary team

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.22.056

①天津醫科大學腫瘤醫院中西醫結合科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（天津市300060）；②生物治療科；③放射治療科；④放射診斷科；⑤介入治療科；⑥乳腺腫瘤內科；⑦肺部腫瘤科

*本文課題受國家臨床重點專科建設項目（編號：2013-544）資助

潘戰宇 zpan@tmu.edu.cn

歐陽華強 專業方向為腫瘤中西醫結合治療。

E-mail：oy2240q@163.com