顱腦創(chuàng)傷后癲癇發(fā)病特點(diǎn)及預(yù)防策略的臨床研究

孔文龍 石小峰 糾智松 龍芝靈 賈 軍 黃忠群 陳國昌廣東深圳龍崗中心醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳 518116

·論著·

顱腦創(chuàng)傷后癲癇發(fā)病特點(diǎn)及預(yù)防策略的臨床研究

孔文龍 石小峰△糾智松 龍芝靈 賈 軍 黃忠群 陳國昌
廣東深圳龍崗中心醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳 518116

目的 研究顱腦創(chuàng)傷后繼發(fā)性癲癇的發(fā)病特點(diǎn)，探討預(yù)防性抗癲癇用藥治療策略。方法 回顧性分析1 799例（對照組）及前瞻性研究675例（研究組）顱腦損傷患者的病例資料，對比2組發(fā)病特點(diǎn)及預(yù)防性用藥的療效。 結(jié)果 對照組顱腦損傷超早期癲癇發(fā)生530例，高達(dá)29.5％，1周、1個(gè)月及3個(gè)月分別下降至12.4％、6.7％、5.2％，研究組分別為28.1％、7.8％、4.2％、3.3％；對照組重、中、輕型顱腦損傷癲癇發(fā)生率為18.6％、4.5％、1.9％，研究組分別為8.5％、3.4％、1.4％，手術(shù)患者及未成年年齡段2組癲癇發(fā)生率有顯著差異。 結(jié)論 發(fā)病越早、顱腦損傷越重、年齡越小以及手術(shù)患者，顱腦創(chuàng)傷后繼發(fā)性癲癇的發(fā)病率越高，預(yù)防性抗癲癇藥物治療能降低其發(fā)病率。

顱腦創(chuàng)傷后癲癇；臨床特點(diǎn)；預(yù)防策略

顱腦創(chuàng)傷后繼發(fā)性癲癇（post-traumatic epilepsy，PTE）是顱腦創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率1％～30％，甚至高達(dá)50％以上，其嚴(yán)重影響顱腦創(chuàng)傷患者的身心健康，當(dāng)前對PTE仍在不斷的研究中，發(fā)病特點(diǎn)及預(yù)防策略等方面仍存有爭議，國內(nèi)外對PTE的防治較為混亂，如何有效的預(yù)防PTE是神經(jīng)外科醫(yī)師研究熱點(diǎn)和追求的目標(biāo)，本文通過大宗病例回顧性及前瞻性臨床分析PTE的發(fā)病特點(diǎn)及預(yù)防性用藥療效評估，希望能在PTE的防治方面提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對照組為我院2008-01—2011-12收治的1 799例不同程度及類型顱腦損傷患者，男1 365例，女434例，男女比例為3.1：1，平均年齡（32.7±10.3）歲，未成年組276例，成年組1 523例，格拉斯哥（Glasgow coma scale，GCS）評分：3～8分308例，9～12分298例，13～15分1 202例；手術(shù)358例，非手術(shù)1 441例，穿通傷25例。研究組為2012-01—2013-12收治的675例顱腦損傷患者，男527例，女148例，男女比例為3.6：1，平均年齡（29.6±15.8）歲，未成年組87例，成年組588例，格拉斯哥評分：3～8分117例，9～12分202例，13～15分356例；手術(shù)129例，非手術(shù)564例，穿通傷13例。

1.2 PTE 判斷標(biāo)準(zhǔn) PTE明確腦電圖異常為主要診斷依據(jù)，且伴有臨床癥狀，本組患者均有明確的顱腦外傷病史，并行腦電圖監(jiān)測，存有腦電圖異常病理性癲癇波存在，傷后出現(xiàn)癲癇發(fā)作2次或以上。均依據(jù)病史、臨床癥狀、腦電監(jiān)測及影像學(xué)做出明確診斷。排除原發(fā)性癲癇及顱內(nèi)占位及血管方面疾病所繼發(fā)癲癇的病例。

1.3 影像學(xué)特征 2組均行頭顱CT或MRI檢查，分為以下幾種損傷類型，多數(shù)合并多發(fā)傷，對照組：單純顱骨骨折176例，硬膜外血腫254例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫468例，腦挫裂傷合并硬膜外及下血腫596例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫213例，彌漫性軸索損傷92例；研究組：單純顱骨骨折67例，硬膜外血腫92例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫206例，腦挫裂傷合并硬膜外及下血腫157例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫132例，彌漫性軸索損傷21例。

1.4 方法 歸納不同年齡、顱腦損傷輕重程度、損傷類型及手術(shù)等，分析與PTE的相關(guān)性，有PTE發(fā)作的高危患者予預(yù)防性抗癲癇藥物治療，評估預(yù)防性用藥療效，預(yù)防性治療方法：本組選用丙戊酸鈉預(yù)防性使用藥品，其對部分發(fā)作及繼發(fā)性全身發(fā)作、失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作等均有效，傷后即開始靜脈微泵途徑予負(fù)荷量，其后改口服持續(xù)2周，第3周逐漸減量至停藥。預(yù)防性用藥適應(yīng)證：中重度顱腦損傷、廣泛的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、凹陷性骨折、開放性顱腦損傷患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組顱腦損傷超早期癲癇發(fā)生530例，高達(dá)29.5％，1周、1個(gè)月及3個(gè)月分別下降至12.4％、6.7％、5.2％，研究組超早期、1周、1個(gè)月及3個(gè)月發(fā)病率分別為28.1％、7.8％、4.2％、3.3％；對照組重、中、輕型PTE發(fā)生率為18.6％、4.5％、1.9％，研究組分別為8.5％、3.4％、1.4％；對照組穿通傷、手術(shù)及非手術(shù)患者PTE發(fā)生率分別為36％、15.9％和2.5％，未成年組及成年組PTE發(fā)生率分別為14.1％、3.5％，研究組結(jié)果顯示：穿通傷、手術(shù)及非手術(shù)患者PTE發(fā)生率分別為30％、10.1％和1.5％，未成年組及成年組PTE發(fā)生率分別為5.7％、2.8％；手術(shù)患者及未成年年齡段2組PTE發(fā)生率有顯著差異（P＜0.05）。詳見表1、2。

表1 不同臨床特點(diǎn)顱腦損傷患者PTE發(fā)病率的比較

表2 對照組（n1）及研究組（n2）顱腦損傷類型及時(shí)間段與PTE關(guān)系

3 討論

顱腦外傷后繼發(fā)性癲癇是顱腦損傷后常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅人類的健康，它在原發(fā)顱腦損傷的基礎(chǔ)上加重了腦組織的病理損傷，導(dǎo)致病情惡化使治療更趨復(fù)雜化，一旦發(fā)作需長期服藥并有難治愈性及反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，導(dǎo)致患者不同程度的精神或社會(huì)心理學(xué)障礙，同時(shí)給家庭、社會(huì)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，極大影響患者的正常生活。PTE發(fā)病率國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不一，發(fā)生率在1％～30％［1］，當(dāng)前對PTE仍在不斷的研究中，國內(nèi)外對PTE的預(yù)防性治療仍存有爭議，如何有效的預(yù)防PTE是神經(jīng)外科醫(yī)師研究熱點(diǎn)和追求的目標(biāo)，本文通過大宗病例回顧性及前瞻性臨床分析PTE的發(fā)病特點(diǎn)以及對預(yù)防性抗癲癇用藥療效評估，希望能在PTE的防治方面提供一定的參考。

癲癇是一組顱腦損傷后大腦神經(jīng)元異常放電，引起短暫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，具有突發(fā)性、反復(fù)發(fā)作、難治愈性特點(diǎn)。病例分析顯示PTE與顱腦損傷患者的年齡段、損傷輕重程度、部位是否功能區(qū)、是否開放性及手術(shù)等相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［2-3］，本組通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)PTE的發(fā)作時(shí)間上具有一定的特點(diǎn)，顱腦損傷超早期即傷后24h內(nèi)癲癇發(fā)生率高達(dá)29.5％，隨著時(shí)間及病情發(fā)展顯示：1周、1個(gè)月及3個(gè)月后癲癇發(fā)生率明顯下降分別為12.4％、6.7％、5.2％，通過PTE時(shí)間窗發(fā)病特點(diǎn)，我們將PTE分為三型：超早期發(fā)作即傷后24h內(nèi)發(fā)作，早期發(fā)作即傷后1個(gè)月內(nèi)，晚期發(fā)作即傷后1個(gè)月至數(shù)年內(nèi)發(fā)作。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者將PTE分為早期和晚期兩型［4］。

本組回顧性研究顯示PTE具有明顯的發(fā)病特點(diǎn)：男女比例為3.1：1，發(fā)生癲癇分別為5.7％、3.4％，男性患者高于女性，未成年組發(fā)生癲癇概率明顯高于成年組，文獻(xiàn)報(bào)道顯示年齡越小發(fā)生癲癇幾率越高［5-6］。重型顱腦損傷癲癇發(fā)生率為19.5％，明顯高于輕中型顱腦損傷患者，Annegers等［7］報(bào)道回顧性分析4 541例顱腦損傷患者，發(fā)現(xiàn)顱腦損傷程度與PTE呈正相關(guān)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本相符［8］。穿通傷即異物顱內(nèi)顱外穿通伴硬腦膜破損患者發(fā)生癲癇概率高達(dá)36％，文獻(xiàn)［9］報(bào)道，穿通傷戰(zhàn)傷發(fā)生繼發(fā)性癲癇幾率高達(dá)50％以上，可能由于腦膜破損、腦瘢痕或異物以及感染所引起。開放性顱腦損傷患者高于閉合性顱腦損傷患者，手術(shù)患者明顯高于非手術(shù)患者，手術(shù)后發(fā)生率本身與顱腦損傷程度有關(guān)，但手術(shù)創(chuàng)傷是否也是誘發(fā)癲癇的高危因素，其相關(guān)因素有待進(jìn)一步研究。

如何有效的預(yù)防PTE是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。本組通過前瞻性研究與對照組比較顯示：有PTE發(fā)作的高危患者予預(yù)防性抗癲癇藥物治療，傷后即開始靜脈微泵途徑予負(fù)荷量，其后改口服持續(xù)2周，第3周逐漸減量，參考臨床癥狀及腦電檢測選擇停藥時(shí)機(jī)，療效評估發(fā)現(xiàn)，傷后即超早期予預(yù)防性抗癲癇用藥能降低早晚期癲癇發(fā)生率，對照組及研究組2組比較重型顱腦損傷、未成年組、手術(shù)組PTE發(fā)病率低（P＜0.05），穿通傷繼發(fā)性癲癇發(fā)病率亦有下降趨勢，但仍需要長期病例隨訪證實(shí)，本組預(yù)防性抗癲癇藥物使用未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，文獻(xiàn)報(bào)道重型顱腦損傷患者預(yù)防性抗癲癇藥物治療可減少癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)［10］，結(jié)合其分類及流行病學(xué)特點(diǎn)分析顯示超早期癲癇發(fā)作多數(shù)為短暫性發(fā)作，平穩(wěn)度過急性期，鎮(zhèn)靜劑及預(yù)防性癲癇藥物使用可以降低癲癇的發(fā)生率，預(yù)防外傷性癲癇發(fā)生需要在顱腦損傷后立即采取相關(guān)的預(yù)防措施，有文獻(xiàn)指出顱腦損傷后癲癇的發(fā)生期是預(yù)防治療的時(shí)間窗［11］，有文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)防性用藥僅能預(yù)防早期癲癇發(fā)作對晚期癲癇無效［12］，甚至有研究發(fā)現(xiàn)對預(yù)防PTE患者有害［13］，本組研究顯示對有高危因素患者給予預(yù)防性抗癲癇藥物治療能夠降低早期及晚期癲癇發(fā)病率，但仍需要進(jìn)一步大宗病例雙盲對照研究及長期隨訪。

隨著對PTE研究的不斷深入，通過相關(guān)因素的評估及早期預(yù)防性治療干預(yù)，有望從源頭減少PTE的發(fā)病率，本文通過最近幾年的病例資料回顧性及前瞻性的分析，歸納總結(jié)PTE的發(fā)病特點(diǎn)，從PTE的好發(fā)時(shí)間窗及高發(fā)因素著手，早期預(yù)防性抗癲癇藥物干預(yù)，有效降低PTE發(fā)病率，希望通過大宗病例的對照及長期隨訪研究，找到更規(guī)范的、更有效的預(yù)防措施來降低PTE的發(fā)病率。

［1］Gaveness WF，Mwirowsky AM，Rish BL，et al.The nature of posttraumatic epilepsy［J］.J Neurosurg，1979，50（5）：545-553.

［2］Kharatishvili I，Pitkanen A.Posttraumatic epilepsy［J］.Curr Opin Neurol，2010，23（2）：183-188.

［3］Jensen FE.Posttraumatic epilepsy：treatable epileptogenesis ［J］.Epilepsia，2009，50（suppl2）：1-3.

［4］Rinaldi A，Conti L.Posttraumatic epilepsy［J］.Neurol Sci，2003，24（4）：229-230.

［5］Frey LC.Epidemiology of posttraumatic epilepsy：a critical review［J］.Epolepsia，2003，44（suppl）：11-17.

［6］Asikainen I，Kaste M，Sarna S.Early and late posttraumatic seizures in traumatic brain injury rehabilitation patients：brain injury factors causing late seizures and influence of seizures on long-term outcome［J］.Epilepsia，1999，40（5）：584-589.

［7］Annegers JF，Hauser WA，Coan SP，et al.A population based study of seizures after traumatic brain injuries［J］.N Engl J Med，1998，338（1）：20-24.

［8］Temkin NR.Risk factor for porttraumtic seizures in sdults［J］. Epilepsia，2003，44：18-20.

［9］Pagni CA，Zenga F.Posttraumatic epilepsy with special emphasis on prophylaxis and prevention［J］.Acta Neurochir Suppl，2005，93：27-34.

［10］Chang BS，Lowenstein DH.Practice parameter：antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic［J］.Neurol，2003，60（1）：10-16.

［11］Servit Z，Musil F.Prophylactic treatment of posttraumatic epilepsy：results of a long-term follow-up in Czechoslovakia ［J］.Epilepsia，1981，22（3）：315-320.

［12］Schierhout G，Roberts I.Prophylactic agents after head injury：a systematic review［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1998，64（1）：108-112.

［13］Formisano R，Barba C，Buzzi MG，et al.The impact of prophylactic treatment on post-traumatic epilepsy after severe traumatic brain injury［J］.Brain Inj，2007，21（5）：499-504.

（收稿2014-05-11）

Study on characteristics and prevention strategies of patients with post-traumatic epilepsy

Kong Wenlong，Shi Xiaofeng，Jiu Zhisong，Long Zhiling，Jia Jun，Huang Zhongqun，Chen Guochang
Department of Neurosurgery，the Longgang Central Hospital，Shenzhen 518116，China

Objective To investigate the characteristics and prevention strategies of patients with post-traumatic epilepsy.Methods The data of patients with traumatic brain injury were analyzed including 1799 patients from January 2008 to December 2011（considered as control group）and 675 patents from January 2012 to December 2013（considered as study group）. The characteristics and curative effect of two groups were compared.Results The incidence rate of epilepsy at ultra-early stage，1 week，1 month and 3 months was 29.5％，12.4％，6.7％and 5.2％in control group，and 28.1％，7.8％，4.2％ and 3.3％in study group，respectively.The incidence rate of epilepsy in heavy，medium and light patients with traumatic brain injury was 18.6％，4.5％and 1.9％of control group，and 8.5％，3.4％and 1.4％in study group.The incidence rate of epilepsy between surgical patients andminors age had significant difference.Conclusion Patients with earlier onset，heavier traumatic brain injury，lower age and surgery have higher incidence rate of post-traumatic epilepsy，and preventive antiepileptic drugs can reduce morbidity.

Post-traumatic epilepsy；Clinical features；Prevention strategies

R742.1

A

1673-5110（2015）01-0001-03

深圳市科技計(jì)劃資助項(xiàng)目（編號：201202193）

深圳龍崗區(qū)科技計(jì)劃資助項(xiàng)目（編號：ys2012138）

△通訊作者：石小峰，Email：sxffxh＠163.com