膽囊結石，膽囊該不該保留？

｜文/王煒

膽囊結石，膽囊該不該保留？

｜文/王煒

作者系廣東省第二中醫院普外科主任，醫學博士、博士后

任何草率而盲目地保留膽囊和切除膽囊手術都是不可取的，探索和研究膽囊結石成石的機制以及膽囊本身在成石機制中的作用依然是臨床工作的重要內容。

人類第一次發現膽結石，距今大約有3000年，是在埃及第二十一王朝的一位女祭司木乃伊身上發現的。中國人第一次發現膽結石則是在馬王堆漢墓中的女尸身上，發現其膽囊內含有膽固醇結石及膽色素結石。

時至今日，膽結石也成為一個常見的疾病。而近年來，隨著微創內鏡技術的成熟和廣泛開展，采用保膽取石來治療膽囊結石的報道日益增多，但是隨之而來的膽囊結石復發和再次手術也屢見不鮮，保留膽囊和切除膽囊的爭論也一直也沒有停止過。

首先，讓我們回顧一下膽囊結石外科治療的歷史進程。其實，人們最早通過外科手段處理膽囊結石的方法就是“保膽取石”！1867年，Bobbos醫生在切除患者腹部腫瘤時，順便將膽囊剖開并取出結石，短期內取得良好效果，開啟了手術治療膽囊結石的時代。但非常遺憾的是，隨之出現的高達80%結石復發率使得該手術方式被摒棄。

1882年，德國著名外科醫生Langenbuch完成世界首例開腹膽囊切除術。該手術方式雖然使人喪失了膽囊，但有效解決了膽石癥狀，不存在結石復發的顧慮，并一直沿用至今。

1987年3月，在法國里昂，Mouret醫生成功施行了世界上第一例電視腹腔鏡微創膽囊切除術，引起巨大轟動。該手術方式由于創傷小、恢復快、療效肯定，逐漸取代了開腹膽囊切除術而成為治療膽囊結石、膽囊炎和其它膽囊良性疾病的首選。

1992年，德國醫生Frimberger等首先報道了34例腹腔鏡聯合膽道鏡的膽囊切開取石術，也就是當今的保膽取石術，他們認為該術式適用于所有膽囊功能良好的有癥狀性的膽囊結石，并且不受結石的數量、大小和成分的限制。1997年，國際權威雜志《Hepatology》對50例接受保膽取石患者的隨訪結果顯示，1～5年內總體的復發率為20%。1999年，國內權威雜志《中華外科雜志》報道稱保膽取石術累積十年復發率為10%。

從解剖學、生理學上講，保留膽囊取石手術最大限度地保留了人體原有的組織、器官的解剖結構和組織功能；避免了膽囊切除可能發生的醫源性膽道損傷、消化不良等手術期并發癥。

但是，隨著時間的推移，保膽手術帶來的結石復發逐漸凸顯出來，部分患者因此接受了第二次甚至第三次的反復手術。膽囊的保與不保，在肝膽外科界尚未達成一致的共識。

需要指出的是，在日常生活當中，膽囊結石人群中約20%～40%屬于靜息狀態的結石。所謂靜息狀結石，就是沒有癥狀的膽囊結石。但目前的情況是，靜息狀結石患者當中，有相當一部分接受了微創保膽取石手術。針對該部分患者，筆者認為，對于直徑小于3厘米的靜息狀膽囊結石，不需要進行手術干預。

對于有癥狀的，通過國內外文獻的查閱和廣東省第二中醫院的臨床經驗，筆者認為，結石大于1厘米或多發性膽囊結石，用餐后膽囊收縮達1/3以上，膽囊壁光滑，囊壁在3毫米以內的患者，可以保膽，但前提必須是微創手術。一旦結石復發，膽囊就需要切除。如果發現患者出現膽囊萎縮，囊壁增厚，囊腔消失，合并膽總管結石，膽囊管結石嵌頓，膽囊癌變，Mirizz綜合癥（別名又稱米里齊綜合癥），以及膽囊功能喪失等癥狀時，則要毫不猶豫地切除膽囊。

如果兒童患膽囊結石，筆者主張盡可能保留膽囊。但對于老年患者，由于身體條件的限制和可能的結石復發，我們更傾向切除膽囊以避免二次手術。另外，對于伴有糖尿病、肥胖、家族遺傳史等的膽結石高危人群，我們也傾向切除膽囊。

膽囊結石的保膽與否，是一個嚴謹、科學的個體化評估的過程，包括結石的成因、術后的生活習慣和環境的評估。任何草率而盲目地保留膽囊和切除膽囊手術都是不可取的，探索和研究膽囊結石成石的機制以及膽囊本身在成石機制中的作用依然是臨床工作的重要內容。