外傷后難治性彌漫性腦腫脹行雙額顳頂去大骨瓣減壓術(shù)的療效探討

彭 智

三峽大學(xué)仁和醫(yī)院神經(jīng)外科 宜昌 443001

重型顱腦外傷后，腦組織持續(xù)腫脹而誘發(fā)持續(xù)性顱內(nèi)壓增高，而顱內(nèi)出血或腦挫裂傷病灶并不明顯，采用常規(guī)降顱壓等保守治療能夠降低致死率，但臨床報(bào)道致殘率較高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［1］。本文旨在探討外傷后難治性彌漫性腦腫脹行雙額顳頂去大骨瓣減壓術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取三峽大學(xué)仁和醫(yī)院神經(jīng)外科2010-07—2013-07收治的97例外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）≤8分，經(jīng)頭顱CT 或MRI等檢查確診，符合《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》［2］中關(guān)于顱腦外傷后致難治性彌漫性腦腫脹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除脊髓損傷、多發(fā)傷、瀕臨死亡、入院24h內(nèi)死亡、轉(zhuǎn)院和臨床資料不完整等患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為保守組和實(shí)驗(yàn)組。保守組48例，男34例，女14例；年齡22～47歲，平均（37．6±5．5）歲；交通車禍致傷41例，高處墜落致傷6例，重物砸傷1例。實(shí)驗(yàn)組49例，男34例，女15例；年齡21～49歲，平均（37．5±5．5）歲；交通車禍致傷41例，高處墜落致傷7例，重物砸傷1例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法 入院后，所有患者立即持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化，給予常規(guī)鎮(zhèn)靜、脫水和頭抬高位等基礎(chǔ)治療。保守組給予亞低溫和苯巴比妥片等保守治療。實(shí)驗(yàn)組給予雙額顳頂去大骨瓣減壓術(shù)治療，患者取平仰臥位，在頭正中位置適當(dāng)墊高，一般在20°左右，從冠狀縫畫一線，然后從兩側(cè)翼點(diǎn)劃線至顴弓位置，骨窗范圍包括向下至眉弓上緣位置，向上緊鄰皮緣，而兩側(cè)位置至翼點(diǎn)，將骨瓣整個(gè)取下后，施術(shù)者從前端十字過(guò)矢狀竇切開(kāi)硬腦膜，然后將矢狀竇結(jié)扎，將大腦鐮常規(guī)剪開(kāi)，保持骨窗范圍與硬腦膜剪開(kāi)大小基本一致，止血后取自體骨膜、筋膜以及人工硬腦膜，行減張修復(fù)縫合硬腦膜，達(dá)到手術(shù)目的后常規(guī)放置硬腦膜下殘腔引流管，最后逐層縫合完成手術(shù)。觀察2組患者顱內(nèi)壓、手術(shù)效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．3 觀察指標(biāo) （1）顱內(nèi)壓：記錄2組患者治療前后顱內(nèi)壓變化情況；（2）綜合療效：參考格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GOS評(píng)分）［3］判定治療后3個(gè)月末預(yù)后情況，患者有輕度缺陷，但能夠基本恢復(fù)正常生活者為恢復(fù)良好；患者能夠在家屬保護(hù)下開(kāi)展工作，有一定功能缺陷，但不影響正常生活者為輕度殘疾；患者意識(shí)清醒，但有殘疾，需要家屬照顧才能正常生活者為重度殘疾；患者僅能夠睜開(kāi)眼或睡眠／清醒周期者為植物生存；死亡。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 顱內(nèi)壓 2組治療后顱內(nèi)壓均降低，但實(shí)驗(yàn)組降低幅度明顯高于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表1 2組患者治療前后顱內(nèi)壓改善情況比較 （±s，mmHg）

表1 2組患者治療前后顱內(nèi)壓改善情況比較 （±s，mmHg）

注：治療后組間比較，t＝9．152 2，▲P＜0．01

組別 n 治療前 治療后 t值 P值保守組48 35．92±7．35 31．78±7．11 2．804 8 0．003 1實(shí)驗(yàn)組 49 35．95±7．36 18．64±7．03▲11．905 2 0．000 0

2．2 綜合療效 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后恢復(fù)良好率明顯高于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療后3個(gè)月末綜合療效比較 ［n（%）］

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)外傷后難治性彌漫性腦腫脹的定義尚不完全明確［4］，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱腦外傷后無(wú)需手術(shù)清除顱內(nèi)出血或腦挫裂傷，但持續(xù)性顱壓升高引起的腦腫脹患者，影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)側(cè)室明顯縮小，而第三、四腦室橋池和側(cè)裂池縮小，嚴(yán)重患者可呈現(xiàn)閉塞，藥物保守治療效果不明顯，或治療后1h內(nèi)超過(guò)20mmHg顱壓累積在20min以上患者屬外傷后難治性彌漫性腦腫脹，臨床致殘率和致死率較高［5］。

雙額大骨瓣減壓術(shù)能夠通過(guò)足夠大的骨瓣擴(kuò)大骨窗范圍，使雙側(cè)大腦半球向上方膨脹，鉆骨孔和開(kāi)骨窗時(shí)將額竇附近的骨島保留，而去除雙額整塊骨瓣，中線位置不保留骨橋，結(jié)扎上矢狀竇，然后剪開(kāi)大腦鐮能夠避免腦組織壓力差引起鐮下疝，從而迅速降低顱內(nèi)壓，降低腦組織向側(cè)方移位風(fēng)險(xiǎn)和中腦受壓程度，避免發(fā)生小腦幕切跡疝和大腦鐮下疝，最大程度改善預(yù)后。另外，施術(shù)者術(shù)中切開(kāi)硬膜采用十字過(guò)矢狀竇能夠保障切開(kāi)范圍與骨窗大小接近，同時(shí)便于硬膜減張成形縫合術(shù)的手術(shù)效果，而硬膜減張與硬膜敞開(kāi)完全不同，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)取自體骨膜和筋膜行硬膜擴(kuò)大減張成形縫合術(shù)以保證縫合效果，降低腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。本文結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組在降低顱內(nèi)壓和改善預(yù)后方面優(yōu)于保守組。

綜上所述，雙額大骨瓣減壓術(shù)能夠有效降低和控制外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者的顱內(nèi)壓，降低致殘率和致死率，在改善預(yù)后和提高生存質(zhì)量等方面具有重要作用，值得臨床對(duì)手術(shù)方式和遠(yuǎn)期效果繼續(xù)探討。

［1］柏魯寧，侯文，趙曉平，等．雙額顳開(kāi)顱去骨瓣減壓治療多發(fā)腦挫裂傷并腦腫脹50例臨床分析［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，42（4）：348-349．

［2］王忠誠(chéng)．王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：448．

［3］李歡，郝淑煜，馬駿，等．雙額大骨瓣減壓術(shù)對(duì)外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效觀察［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（2）：129-133．

［4］王平．翼點(diǎn)入路低位大骨瓣開(kāi)顱治療重型腦外傷合并腦疝臨床分析［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（11）：84-86．

［5］岑明，陳偉峰，宋顯興，等．雙側(cè)額大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦外傷致難治性彌漫性腦腫脹患者中的應(yīng)用分析［J］．中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（5）：37-39．

［6］楊明飛，張強(qiáng)．顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥時(shí)間窗分析［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（2）：174-176．