腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中舒芬太尼復(fù)合瑞芬太尼的麻醉效果分析

譚杰 李學(xué)斌 張成

隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)正逐漸發(fā)展成為常規(guī)手術(shù)，因此，其對(duì)于圍術(shù)期的麻醉處理不僅要安全、有效，還要求作用和蘇 醒 迅 速，以 提 高 工 作 效 率 和 麻 醉 的 安 全 性 。2014 年 7 月至 2015 年 7 月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院將瑞芬太尼復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中，取得了良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇 2014 年 7 月至 2015 年 7 月行 腹腔 鏡 食 管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)患者 112 例，其中男 68 例，女 44 例，年齡 35 ～65 歲，ASAⅠ ～ Ⅱ級(jí)，術(shù)前心、肺、肝、腎功能及生化檢查正常。所有患者隨機(jī)分為兩組，觀察組 56 例，男 32 例，女 24 例，平均年齡(40.2 ±10.3)歲，平均體重(68.1 ± 12.8)kg。對(duì)照組 56 例，男 36例，女 20 例，平均年齡(41.4 ± 11.2)歲，平均體重(70.5 ± 9.9)kg，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞ 0.05)。

二、方法

1．麻醉方法:所有患者術(shù)前均未用藥，入室后開放靜 脈，邁 瑞 T6 型 多 功 能 監(jiān) 護(hù) 儀 監(jiān) 測(cè) 收 縮 壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)，WATO EX-35 麻醉機(jī)氣體監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)和最低肺泡有效濃度(MAC)。兩組患者麻醉誘導(dǎo)均用舒芬太尼 0.3 μg /kg、丙泊酚 1.5 mg /kg 及順式阿曲庫胺 0.15 mg /kg 靜注，氣管插管、機(jī)控呼吸，頻率 12 ～ 20 次 /min，潮氣量 6 ～10 ml/kg，維 持 PetCO235 ～ 45 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)。插管固定后，即刻觀察組微量泵連續(xù)恒速泵入鹽酸瑞芬太尼 0.15 μg·kg－1·min－1，對(duì)照組切皮前舒芬太尼 1 ～ 1.2 μg /kg。手術(shù)結(jié)束后停止 泵 入 瑞 芬 太 尼 。 手 術(shù) 結(jié) 束 即 刻 停 用 所 有 麻 醉藥，送入 PACU，待 患 者 自 主 呼 吸 恢 復(fù)、意 識(shí) 清 醒 后拔除氣管導(dǎo)管。

2．觀察指標(biāo):麻醉蘇醒程度采用 Steward 蘇醒評(píng)分方法評(píng)估，滿分為 6，4 分以上方可拔管、離室。記錄患者達(dá)到 4 分所需時(shí)間及拔管時(shí)間，以及拔管后即刻的評(píng)分。麻醉期間常規(guī)監(jiān)測(cè) SBP、DBP 和 HR，停止使用麻醉藥到患者清醒拔管為麻醉蘇醒期。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)用(ˉx ± s)表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較

觀察組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.05);觀察組拔管后即刻 Steward 蘇醒評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.05)。見表 1。

表1 兩組術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較(ˉx±s)

二、兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化

兩組術(shù)中不同時(shí)點(diǎn) SBP、DBP 和 HR 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞ 0.05)，見表 2。

討 論

腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上廣泛實(shí)施。但因 CO2氣腹的影響，手術(shù)患者既要求氣管插管全麻，又要求術(shù)中維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋阌谛g(shù)后快速拔出氣管插管，麻醉深度的把握關(guān)系到患者術(shù)后蘇醒的快慢［1］。氣腹對(duì)生理功能的影響及機(jī)制較為復(fù)雜，對(duì)全身狀況良好的患者一般是能夠接受的，但合并重要臟器功能改變的患者，則可能會(huì)造成一些不良后果，在循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌及肝腎功能等方面可產(chǎn)生一定影響，可能引發(fā)微循環(huán)障礙及重要臟器灌注不良，但常規(guī)監(jiān)測(cè)并 不 能 及 時(shí) 準(zhǔn) 確 地 反 映 出 組 織 灌 注 情 況［2］。因此，臨床麻醉藥物選擇要求達(dá)到起效快、強(qiáng)度大、作用時(shí)間短、消除快等特點(diǎn)，術(shù)畢盡早使患者蘇醒完全的效果。舒芬太尼消除半衰期 15 ～ 20 min，主要依賴肝臟代謝;舒芬太尼在誘導(dǎo)插管過程對(duì)心血管抑制小，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、鎮(zhèn)痛時(shí)間長，患者蘇醒質(zhì)量更高，拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間與手術(shù)持續(xù)時(shí)間及其停藥時(shí)間密切相關(guān)，但是舒芬太尼比瑞芬太尼在誘導(dǎo)插管階段具有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)［3］。瑞芬太尼是一種新型的靜脈阿片類麻醉藥。有研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)循環(huán)的影響呈現(xiàn)劑量依賴性，低濃度時(shí)對(duì)心肌收縮力、心肌血流、耗氧、HR、MAP、心排血指數(shù)(CI)、心搏指數(shù)及每搏指數(shù)(SI)等均無明顯影響［4］。有國外研究顯示，無論是手術(shù)時(shí)間較短的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，還是時(shí)間持續(xù)較長的神經(jīng)外科手術(shù)，瑞芬太尼靜脈麻醉均能提供術(shù)后的快速蘇醒［5］。瑞芬太尼是一種新型超短效的 μ-阿片受體完全激動(dòng)劑，因其結(jié)構(gòu)中含有一酯鍵而容易被血漿和組織中的非特異性酯酶代謝降解，而不依賴于肝臟生物轉(zhuǎn)化和腎臟代謝，具有起效快、作用短、半衰期穩(wěn)定、持 續(xù) 輸 注 無 蓄 積 以 及 停 藥 后 患 者 恢 復(fù) 迅 速 等 優(yōu)點(diǎn)［6］。本研究結(jié)果顯示，觀察組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜0.05);并且，觀察組拔管后即刻 Steward 蘇醒評(píng)分明顯高 于 對(duì) 照 組，兩 組 間 比 較 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義(P ＜ 0.05)。但兩組術(shù)中不同時(shí)點(diǎn) SBP、DBP 和 HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞ 0.05)。分析原因可能為瑞芬太尼減少術(shù)后拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間但術(shù)后易鎮(zhèn)痛不足;舒芬太尼在誘導(dǎo)插管過程對(duì)心血管抑制小，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、鎮(zhèn)痛時(shí)間長，患者蘇醒質(zhì)量更高。

表 2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化(ˉx ± s)

綜上所述，舒芬太尼復(fù)合瑞芬太尼麻醉方法在腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中可提供滿意的麻醉效果;并且，舒芬太尼復(fù)合瑞芬太尼可明顯加速蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，提高蘇醒質(zhì)量，用于腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)可以提高效率和麻醉安全性。

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