醫療檔案信息化建設在我院的實踐意義

摘 要：計算機網絡技術的發展以及信息資源的數字化，促進了醫療檔案信息化建設的進一步加快，作為西部市級公立醫院，將信息化技術更深入的融入到醫院的各項發展中顯得尤為重要。本文作者就對我院醫療檔案信息化工作的現狀、意義及存在的問題進行了分析，并對今后的工作提出了建議。

關鍵詞：醫療檔案；信息化建設；重要性

1 概述我院醫療信息檔案的發展與現狀

醫院在生產和經營中所形成的具有一定收藏及保存價值的文字、圖標、音像或其他載體形式的原始記錄，就是目前醫療檔案的概念[1]。我院起初的醫療檔案是簡單的人事檔案與病人的病歷檔案、病人的影像資料檔案等內容，大部分以紙質與膠片形式保存，由專門的科室派專人負責管理，2010年全院推行電子病歷系統，減輕了醫護的工作強度，使醫生脫離了繁重的手工作業，逐步進入醫療檔案的信息化建設的隊伍。我院緊跟互聯網+醫療的步伐，利用計算機網絡信息化技術進行管理，并且逐漸走向辦公自動化和無紙化的運營模式。計算機網絡信息化的管理在醫療檔案的管理與應用中很好的提高了我院臨床醫生、護士、醫技醫生、行政管理人員的工作效率。他們在平時的工作中已經感受到這一新的模式所帶來的優勢，使他們的工作更加高效。

2 我院醫療檔案信息化的建設內容

2.1 電子病歷檔案在我院的實踐意義

電子病歷檔案不僅是病人在診療過程中的詳細真實記錄，也是醫療機構在其臨床、教學、科研工作中的寶貴財富。同時也是綜合評價其醫療相關的質量、技術以及管理等各方面指標的重要參考。更重要的是，其具有法律效用[2]。目前，很多醫院這其中也包括我院已經實施了病歷信息化的管理，如把紙質病歷縮微或者進行數碼影像的轉化[3]，這都有利于對病歷資料的儲存、備份以及管理。我院的電子病歷是在2010年開始實施建設的，起初臨床醫生以手寫的紙質病歷為主，紙質病歷不易于保存，不易于查閱檢索。而電子病歷根據His系統中的病歷檔案管理流程進行檢索，依據患者的住院號或者身份證號碼作為唯一標識在系統中查詢，方便、快捷，同時也可避免紙質病歷字跡不清楚造成的糾紛或矛盾，修改錯別字時，不存在“刮涂擦改”違規現象。醫務人員可以使電子病歷在病例討論和聯合會診中及時了解病人病情，為制定可行的治療方案提供信息保障?？梢酝ㄟ^輸入系統中的快速查詢條件，提高了查閱速度，實現分類信息資源數據入庫保存。同時，可以建立完善的病歷檔案備份機制，一是普通的雙機熱備。二是在異地進行災難備份。三是異地備份。四是異質備份。五是檔案信息化的管理。我院目前使用的病歷檔案備份機制是雙機熱備，每天電子病歷數據自動備份到小機上，通過Cutftp下載工具先轉儲到備份電腦上，再存儲到移動硬盤上，電子病歷數據以二進制形式存儲到數據庫中，病人的病程記錄等內容以數據庫表的形式存儲在電子病歷數據庫（EMRDB）中，EMRDB是HIS系統中HIS的分庫，也為目前醫療檔案大數據做好了各項保障。我院的電子病歷也符合國家對病歷書寫規范的所有要求。

通過電子病歷的快速查詢系統，醫務人員可以盡快的掌握患者的第一手相關資料，可以快速做出診斷和恰當的治療方案。同時可以通過典型病歷模板、錄入編輯、自動計算、統計、提高病歷書寫效率，因而可以避免因患者的相關檢查資料不全而影響對患者做出及時恰當的診治。護士在通過系統可以快速查對醫囑，節省時間，方便了整個醫療過程。

2.2 人事檔案信息化建設

人事檔案管理的工作也要緊跟時代步伐，其信息化建設也是醫院在人事管理工作中的重要一環。我院的人事檔案信息系統是醫療系統中的一個模塊，融合了醫院人員所有的檔案數據，將計算機網絡技術與規范的檔案管理技術運用到其中，同時實現了醫院檔案信息的規范管理和有效利用。促進了醫院在管理工作中更好、更快的發展。通過此模塊，醫院管理層可以快速、有效的掌握人員資料，從而可以更好的識人、用人，人盡其才，為醫院的快速發展助力。隨著醫院信息化建設及發展，對人事信息的需求更大。通過加快信息化建設，應用這種管理，可以以最快的方式檢閱到所需要的信息，還能在醫院的信息系統中進行關聯條件查詢，節省了以往查閱紙質檔案精力和時間，提高了人力資源管理部門的工作效率[4]。

2.3 醫療質控檔案的信息化建設

醫院在質量管理當中形成了大量的質控檔案，在沒有醫院檔案信息化管理的時期，這些質控檔案也是以紙質形式存儲在醫院的醫務科與質控科，查閱不方便，嚴密性不足。后來在電子病歷檔案的基礎上又形成了醫療質控檔案的電子化，運用科學的方法和手段對質控檔案進行信息化錄入與保存，對質控檔案進行一定標準的量化統計，自動生成統計圖表，可以掌握醫院質量控制總體情況，明確本院的優勢和劣勢，找出薄弱環節進行重點分析攻關，或作為檢查控制點[5]。為了讓全院重視醫療質控的重要性，我們在每個科室安排一個質控員，每天實時上報質控內容與結果，質控科同志每天通過質控系統實時了解全院病歷質控情況。同時給每位分管院領導、醫務科科長、科教科長等分配質控權限，方便實時在電腦上查看病歷的書寫情況，方便全院質控，嚴把質量關。充分利用醫療質控檔案系統的信息化管理，我院在提高醫療質量的管理工作上得到顯著成效，近年來基本實現無醫療糾紛。

3 我院醫療檔案信息化建設的特點與意義

通過多年的建設，目前我們醫院從患者就診到給予診治，再到出院結算，后期的隨訪以及病歷歸檔等，都已經形成了醫院內部的網絡數據的信息共享。同時為方便患者隨時查閱其相關信息，如檢查、化驗結果，疾病診斷和給予的相應治療，費用等，在各個相關部門安裝了查詢設施。這已經為融入區域醫療數字化檔案信息資源的共享平臺打下了一定的基礎。對醫療信息化的建設有積極的促進作用，但對實現醫療大數據的優化和共享仍然任重道遠。

4 為進一步加強我院醫療檔案信息化建設還需要做哪些工作

2015年初，我國提出“互聯網+”行動計劃，“互聯網+醫療”代表了醫療健康領域新的發展方向，有利于解決醫療資源不平衡和人們日益增長的健康醫療需求之間的矛盾，有利于人們方便、及時、快捷的獲得優質醫療服務、健康咨詢、健康教育等服務，區域醫療信息平臺的建設與融合，需要各方數據的采集，要最大限度的發揮“互聯網+醫療”的作用，必須重視其服務體系的建設。服務體系建設內容涉及到組織建設、隊伍建設、基礎設施及信息網絡建設、數據庫建設、系統化的信息流和業務流建設等許多方面。

4.1 要把信息化建設項目的建設、使用和維護納入醫院管理規范，加強隊基礎設施建設、管理、維護升級等。

4.2 建立并完善各科室的各類數據庫并實現多數據庫的共享協同服務。

4.3 要建設從信息采集、匯總、整理、處理、加工到分析研究、預測，再到信息反饋、發布、服務的信息流系統。同時要明確各部門在信息提供、傳遞、反饋等各環節的職責。

4.4 加強信息化隊伍的人才建設，制定相關專業人才的待遇、任用、培訓、考核、晉升及獎懲等相關制度。

醫療檔案信息化管理是醫院信息化建設的核心，這就需要醫院各科室及各位人員，也包括患者，群策群力，共同參與，共同承擔，醫療檔案信息化后，其平臺的正常運行，需要有規范化的培訓和維護，才能保證正常運行[6]。因此，需要醫院要加強人才隊伍建設，建立規范化的正確制定。對于醫院而言，資源不論何時均是有限的，如何用有限的資源實現效率最大化，是每個醫院管理者及醫生永遠的課題。通過充分利用高速發展的信息化技術，加快醫院檔案管理信息化的建設，利用計算機的優越性能和數據整合后的高效運算來處理各類繁多的醫療檔案及大量累積的病人數據，再通過大數據整合計算的方式，實現數據的智能化、精確化，用最少的資源解決最大的問題，不僅能大大提升醫生的工作效率，同事也為醫院節約了大量成本，使得醫院能夠緊跟時代步伐，可持續發展，為廣大患者提供更加優質的醫療

服務。

參考文獻

[1]林秀玉.如何加強醫療檔案信息化建設[J].民營科技，2014：116.

[2]陳巧玲，李少玲，羅秀梅.電子病歷檔案規范管理與開發利用[J].中國醫藥導報，2008，5（2l）：105.

[3]周麗君，于京杰，張曙光，等.紙質歸檔病案數字化管理系統的建立與發展[J].醫學研究生報，2010，24（12）：1294-1296.

[4]郝小紅.新時期人事檔案管理信息化建設研究[J].辦公室業務，2012（8）.

[5]初愛娟.醫療質控檔案在醫院質量管理中的應用[J].解放軍醫院管理雜志，2013，20（10）：922-923.

[6]賈文倩.大數據時代醫院檔案管理的思考與建議[J].檔案管理，2013：94-95.

作者簡介

趙宏，甘肅省天水市第一人民醫院辦公室主任，副研究館員。