老年卒中相關性肺炎發生多重耐藥菌感染的危險因素分析

舒本富，羅焱梅，趙 安，沈清清，燕長花

(德安縣人民醫院檢驗科，江西德安330400)

老年卒中相關性肺炎發生多重耐藥菌感染的危險因素分析

舒本富，羅焱梅，趙 安，沈清清，燕長花

(德安縣人民醫院檢驗科，江西德安330400)

目的探討老年卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)發生多重耐藥菌(multiple drug-resistant bacteria，MDR)感染的危險因素。方法調查統計我院收治的77例老年SAP患者的臨床資料，分析誘發MDR感染的危險因素。在77例老年SAP患者中，發生MDR患者有42例，共分離出176株細菌，其中，多重耐藥菌136株。多重耐藥菌中G-桿菌、G+球菌中主要病原菌表現出不同的耐藥情況。結果卒中類型、SAP類型、意識水平、入住病房、胃管及預防應用抗生素是誘發MDR感染的主要危險因素(P＜0.05)；SAP類型、意識水平和入住病房是誘發MDR感染的獨立危險因素(P＜0.05)。結論晚發性肺炎、意識障礙和入住ICU病房是誘發MDR感染的危險因素。

老年患者；卒中相關性肺炎；多重耐藥菌感染；危險因素

腦卒中屬于老年人群常見的急性腦血液循環障礙性疾病，發病因素復雜，致殘率和死亡率較高[1]。肺炎是老年腦卒中患者的常見并發癥，也是造成住院后病情加重、甚至死亡的主要危險因素之一[2]。目前，隨著臨床上廣泛應用抗生素以及有創操作的臨床介入，卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)的病原菌耐藥性不斷增強，多重耐藥菌(multiple drug-resistant bacteria，MDR)感染發生率逐漸增加，大大增加了治療的難度[3]。本文回顧性分析老年SAP患者MDR感染的危險因素，為預防MDR感染的發生提供依據，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對象選取2012年5月至2014年5月我院收治的77例老年SAP患者作為研究對象。其中男性患者43例，女性患者34例，患者年齡為60~75歲，平均年齡為(68.66±5.74)歲。

1.1.2 入選標準依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]中SAP相關診斷標準。所有患者均行顱腦CT或MRI檢查確診，并行胸部影像學示肺部新出現或進展性浸潤征。

1.1.3 排除標準腦卒中發病前已存在肺部感染，短暫性腦缺血發作以及入院后24h內死亡或出院者均排除在本組研究之外。

1.1.4 知情同意所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 統計患者的基礎情況包括性別、年齡、抽煙史、卒中類型、SAP類型、意識水平(清醒、嗜睡、昏迷)、發病季節、患者入住ICU或普通病房、患者是否行氣管插管或切開、是否插入胃管、是否預防應用抗生素等。

1.2.2 病原菌分離、培養及鑒定采用口痰培養法收集痰標本，囑咐患者清晨留痰前漱口3次，再將深部痰咳出，留取標本。放入無菌管內按照《痰液細菌學檢驗的標準化操作程序》[5]培養。

1.2.3 體外藥物敏感試驗采用CLSI推薦紙片擴散法進行藥敏試驗，藥敏實驗培養基MH瓊脂、抗菌藥物紙片均選用英國OXOID公司。實驗結果判斷按照CLSI2010年標準[6]。

1.3 統計學分析使用SPSS 17.0統計分析，用百分比表示計數資料，采用χ2檢驗，多因素分析采用線性回歸分析，結果以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況共42例(54.6%)發生MDR感染，死亡11例(10例死因與肺炎有關)，死亡率為26.2%；35例(45.5%)未發生MDR感染，死亡5例(3例死因與肺炎有關)，死亡率為14.3%。

2.2 MDR感染的單因素分析卒中類型、SAP類型、意識水平、入住病房、胃管及預防應用抗生素是誘發MDR感染的主要危險因素(P＜0.05)(見表1)。

2.3 MDR感染的多因素回歸分析SAP類型、意識水平和入住病房是誘發MDR感染的獨立危險因素(P＜0.05)(見表2)。

2.4 病原學分布在77例老年SAP患者中，發生MDR患者有42例，共分離出176株細菌，其中，多重耐藥菌136株。具體見表3。

2.4 多重耐藥菌的耐藥情況多重耐藥菌中G-桿菌、G+球菌中主要病原菌耐藥情況如表4、表5所示。

3 討論

腦卒中是臨床發生率較高的急性腦血液循環障礙性疾病，發病人群主要為老年人，發病原因復雜，致殘率和死亡率居高不下。20世紀初國外專家已經開始重視腦卒中后并發肺炎，提出了卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)的概念，并且反應出了急性腦卒中與卒中后肺炎二者在病理和生理方面的緊密聯系[7]。掌握SAP發生MDR感染的規律，明確MDR感染的病原學特征，對預防和控制老年SAP患者發生MDR感染具有重要意義。

表1 MDR感染的單因素分析

表2 MDR感染的多因素回歸分析

表3 多重耐藥菌中主要病原菌分布

表4 多重耐藥菌中G-桿菌中主要病原菌耐藥情況（%）

表5 多重耐藥菌中G+球菌中主要病原菌耐藥情況（%）

本研究通過單因素比較，結果表明，卒中類型、SAP類型、意識水平、入住ICU病房、插入胃管及預防應用抗生素是誘發MDR感染的主要危險因素。其中腦出血患者更容易出現意識障礙，而意識障礙易導致顱內壓增高出現嘔吐，大大增加了誤吸的風險[8]。同時腦出血患者由于病情較重，被病原菌入侵機會較多，也易發生MDR感染。因此卒中類型和意識水平對患者MDR感染的影響較大。在SAP類型方面，晚發性SAP患者機體防御功能下降、內分泌功能紊亂以及代謝障礙均易導致MDR感染的發生。入住ICU病房可增加MDR感染風險，主要由于ICU病房空間相對狹小，訪視家屬日流動量大，再加上未嚴格實施隔離措施，患者易被病原菌入侵，促進了MDR感染的發生。插入胃管也可增加胃內容物反流和誤吸的發生，導致胃腸道內耐藥優勢菌株吸入肺部，引起MDR感染。另外，預防性應用抗生素影響了患者正常的菌群結構，敏感的非致病菌被殺滅后，耐藥菌株易定植于呼吸道，引發二重感染[9]。多因素回歸分析結果顯示，SAP類型、意識水平和入住ICU病房是誘發MDR感染的獨立危險因素，需要臨床醫師提高警惕，及早預防。

研究結果顯示，卒中相關性肺炎的多重耐藥菌分布和耐藥率與醫院感染總體病原菌的表現一致。卒中相關性肺炎患者發生多重耐藥菌感染是醫院感染的一個局部表現。卒中相關性肺炎發生多重耐藥菌感染的病原菌中G-桿菌占主要地位，主要是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、溶血性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌[10]。患者由于是老年，多存在基礎疾病，合并糖尿病等情況，機體免疫功能降低，使得細菌感染的風險增加。

卒中相關性肺炎的病原學特征。老年腦卒中患者發生SAP時，多難以控制感染。進一步發展會發生MODS，對患者預后造成嚴重影響。早發性卒中相關性肺炎的病原體多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，晚發性卒中相關性肺炎的病原體多是在醫院獲得的，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等。

卒中相關肺炎的耐藥情況。在SAP患者的病原菌中，G-桿菌對常用抗生素呈多重耐藥性，對氨芐西林基本耐藥。大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌是發生SAP患者的G-桿菌的常見細菌。在革蘭氏陽性球菌中，對β-酰胺類、大環內脂類等存在不同程度的多重耐藥性。

總之，晚發性肺炎、意識障礙和入住ICU病房是誘發MDR感染的危險因素。另外，考慮到老年SAP患者發生MDR感染屬于本院感染的一個局部表現，因此，重視院感防控、加強ICU病房管理和優化抗生素的使用是目前我院需加強的工作內容。

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R446.5，Q939.92

A

1674-1129(2015)06-0805-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2015.06.045

2015-06-04；

2015-12-06)