萬古霉素與美羅培南聯(lián)合腰大池外引流治療顱腦損傷術后顱內感染的療效

黃俊紅 葉黨華 孟玉麗 桂志勇 譚占國

漯河醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院 1）神經外二科 2）肝病科 漯河 462000

本文分析我科2010-06—2013-06收治的顱腦損傷術后顱內感染82例患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我科2010-06—2013-06收治3 827例顱腦損傷患者，其中發(fā)生顱內感染82例，感染率2．14%，82例感染的病例男54 例，女28 例，年齡16～78 歲，平均（45．2±5．7）歲。見表1。

表1 82例顱內感染患者一般資料

1．2 顱內感染的診斷標準［1］（1）術后3d無其他原因出現發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內壓升高以及腦膜刺激癥狀；（2）腦脊液檢查見白細胞＞10×106／L，其中多核細胞比＞50%，糖＜2．25mmol／L，氯＜120mmol／L，蛋白＞0．45g／L；（2）影像學或再次手術證實有膿腫存在；（4）腦脊液細菌培養(yǎng)為陽性。符合第3條或第4條者可確診；如果腦脊液細菌培養(yǎng)為陰性，則需符合上述其他條件進行確診。

1．3 治療方法 所有患者手術前后均常規(guī)使用頭孢唑啉或頭孢呋辛靜滴預防顱內感染，一旦明確顱內感染后即調整為聯(lián)合萬古霉素及美羅培南抗感染治療，且盡早行腦脊液腰大池外引流，如果腦脊液培養(yǎng)出細菌則按藥敏調整敏感抗生素。

2 結果

82例顱內感染患者的實驗室檢查見表2。萬古霉素、美羅培南聯(lián)合腦脊液的腰大池外引流治療后7～21d（平均9．2 d）顱內感染均得到有效控制（3次腦脊液實驗室檢查提示糖＞2．25mmol／L，有核細胞數≤10×106／L，且腦脊液培養(yǎng)陰性；降鈣素原、血C反應蛋白、血白細胞數、紅細胞沉降率基本正常；無腦膜刺激征及發(fā)熱），隨訪6個月按GOS評分，恢復良好32例，輕度殘疾28例，重度殘疾14例。無1例感染復發(fā)及死亡患者。

3 討論

作為顱腦手術后的嚴重并發(fā)癥之一，顱內感染嚴重威脅患者的生命安全，感染常發(fā)生于顱腦術后3～7d，且常伴腦水腫、腦積水、腦膨出等臨床癥狀。如果不采取積極有效的治療措施，將對患者的預后造成較大影響，嚴重者甚至死亡［2］。顱內感染的病原菌以革蘭陽性菌的葡萄球菌最為常見，陰性菌以不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等為主，2008年Mohnarin監(jiān)測數據顯示，外科患者腦脊液常見分離菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌（28%）、金黃色葡萄球菌（21．5%）、不動桿菌（14%）、肺炎克雷伯菌（5．6%）、大腸埃希菌（5．6%）、銅綠假單胞菌（4．7%）［3］。2005—2007年中國CHINET 耐藥監(jiān)測數據顯示的腦脊液常見分離菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌（42．3%）、不動桿菌（13．2%）、金黃色葡萄球 菌（6．1%）、大腸埃希菌（5．5%）、銅綠假單胞菌（5．2%）、肺炎克雷伯菌（4．5%）等［4］。兩項監(jiān)測結果顯示的菌種分布基本相似。

萬古霉素通過抑制細菌的生長和繁殖殺死細菌。這種藥物通過干擾細菌細胞壁結構中的一種關鍵組分干擾細胞壁的合成，抑制細胞壁中磷脂和多肽的生成。對金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌作用較強。美羅培南為人工合成的廣譜碳青霉烯類抗生素，通過抑制細菌細胞壁的合成而產生抗菌作用。美羅培南易穿透大多數革蘭陽性和陰性細菌的細胞壁，而達到其作用靶點青霉素結合蛋白。除金屬β-內酰胺酶以外，其對大多數β-內酰胺酶（包括由革蘭陽性菌及革蘭陰性菌所產生的青霉素酶和頭孢菌素酶）的水解作用具有較強的穩(wěn)定性。對于顱內感染的患者，腦脊液培養(yǎng)的陽性率較低（本組培養(yǎng)陽性率9．8%），據經驗選擇抗生素顯得尤為重要，聯(lián)合上述兩種足量抗生素可以廣覆蓋革蘭陽性及陰性菌［4-5］。在積極治療原發(fā)病的同時，注意營養(yǎng)支持治療，補充足夠的能量；維持水電解質酸堿平衡；能經口進食的盡早經口進食，建立并恢復腸道的正常蠕動功能，防止菌群移位；常規(guī)口腔護理，可用碳酸氫鈉及生理鹽水漱口；減少H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑的應用；床頭抬高30°～45°預防反流的發(fā)生；做好呼吸道的管理，如及時翻身拍背、俯臥位引流痰液、必要時纖支鏡吸痰并行痰培養(yǎng)及涂片檢查；做好預防壓瘡發(fā)生的基礎護理等；同時注意觀察患者的體溫變化、生化指標的監(jiān)測，如血象、CRP、PCT、紅細胞沉降率、腦脊液的常規(guī)及生化等。

積極行腰大池引流，尤其腦脊液漏患者，更應盡早行腰大池引流，引流的好處除能降低顱內壓，能引流出感染性的腦脊液，減少顱內的細菌負荷，利于抗生素控制感染（符合外科感染的治療原則），促進腦脊液漏口的早期粘連閉合，防止細菌的逆行感染，還能及時方便留取腦脊液標本行常規(guī)、生化及培養(yǎng)檢查以便評估療效，必要時可鞘內注射抗生素等。還要注意以下幾點：置管時要嚴格無菌操作、控制腦脊液的引流量（150～250mL／d）防止低顱壓綜合征的發(fā)生、引流管的護理尤其接頭處及出皮膚處（每3d換藥一次、保持引流管路的密閉性、防止引流管脫落）、控制引流管的留置時間（常規(guī)留置7～10d，最長不能超過2周，如果超過2周可更換腰椎間隙再次置管）。應用萬古霉素、美羅培南聯(lián)合腰大池外引流治療的74例腦脊液培養(yǎng)陰性的顱內感染患者均得到有效控制。

顱內感染重在預防，注意營養(yǎng)支持、維持水電解質平衡、加強無菌觀念、縮短手術時間等。一旦發(fā)生顱內感染，我們認為除感染細菌學明確的患者，對腦脊液培養(yǎng)陰性的患者經驗性聯(lián)合萬古霉素、美羅培南及腰大池外引流是治療顱腦損傷術后顱內感染的一較理想的方案。

［1］郝彬，趙紅果．顱腦術后顱內感染易感因素及耐藥性分析［J］．中國醫(yī)藥導報，2011，8（24）：145-146．

［2］Greenberg MS．Handbook of neurosursgery［M］．7th Ed．New York：Thieme Medical Publishers，2010：342．

［3］王進，肖永紅．2008 年Mohnarin 腦脊液分離菌耐藥性分析［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2010，9（16）：2405-2408．

［4］李光輝，張嬰元，胡付品，等．2005年至2007年中國CHINET腦脊液的分離菌及其耐藥性［J］．中華傳染病雜志，2009，27（10）：627-632．

［5］李耘，呂媛，王珊．2010年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥性監(jiān)測報告：腦脊液分離細菌耐藥監(jiān)測［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（24）：5 152-5 156．