甲狀腺手術(shù)并發(fā)喉返神經(jīng)損傷的影響因素及預(yù)防對策

李廣林 張 勇

陜西戶縣中醫(yī)醫(yī)院普外科 戶縣 710300

本文回顧性分析我院2001—2014年收治的308例甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，探討甲狀腺手術(shù)并發(fā)喉返神經(jīng)損傷的相關(guān)影響因素及預(yù)防對策，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取我院2001-07—2014-01收治住院行甲狀腺手術(shù)治療的308例患者的臨床資料，均經(jīng)臨床癥狀、病理診斷及甲狀腺B超、CT 等輔助診斷確診為單側(cè)甲狀腺占位性病變，且喉鏡檢查未見雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)異常。男142 例，女166例，年齡30～71歲，平均（48．7±11．3）歲；病變部位：左側(cè)151 例，右側(cè)157 例；病變類型：甲狀腺功能亢進(jìn)112例，甲狀腺腺癌33 例，甲狀腺腺瘤46 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫117例；初次手術(shù)治療者211例，再次手術(shù)治療者97例。

1．2 手術(shù)方法 本組308例患者中，124例由頸叢神經(jīng)阻滯麻醉后手術(shù)，另184 例患者于氣管插管麻醉后手術(shù)。其中155例行顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺切除術(shù)，手術(shù)要點(diǎn)：氣管插管全麻成功后，于胸骨切跡以上2cm 處行弧形切口，暴露甲狀腺；緊貼甲狀腺包膜小心分離甲狀腺，切斷甲狀腺懸韌帶和動(dòng)脈并進(jìn)行結(jié)扎；分離結(jié)扎甲狀腺上靜脈及中靜脈，向內(nèi)向上牽拉甲狀腺組織，于甲狀腺中部及氣管食管溝的深筋膜層探查喉返神經(jīng)主干；探得喉返神經(jīng)后，沿其延伸方向向下顯露至甲狀腺下極下動(dòng)脈處，處理甲狀腺血管，避開喉返神經(jīng)后行甲狀腺切除術(shù)。其余153例分別接受側(cè)葉次全切除術(shù)、全切除術(shù)或甲狀腺完全切除術(shù)。

1．3 評定標(biāo)準(zhǔn) 對于術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞的患者，需行纖維喉鏡檢查，喉鏡檢查可見聲帶麻痹或運(yùn)動(dòng)受限者即可判定為喉返神經(jīng)受損；并結(jié)合患者聲音嘶啞的恢復(fù)時(shí)間，可將喉返神經(jīng)損傷分為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷（恢復(fù)時(shí)間＜6個(gè)月）和永久性喉返神經(jīng)損傷（恢復(fù)時(shí)間＞6個(gè)月）［1］。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有研究數(shù)據(jù)輸入Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用率的形式表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0．05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組308例患者中，喉返神經(jīng)損傷15例（4．87%），其中4例（4／15，26．67%）于淋巴結(jié)清掃術(shù)中，鉗夾或誤扎而導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。行顯露喉返神經(jīng)甲狀腺切除者術(shù)后出現(xiàn)2例喉返神經(jīng)損傷（2／155，1．29%），均為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷；未行顯露喉返神經(jīng)甲狀腺切除者術(shù)后出現(xiàn)13例喉返神經(jīng) 損 傷（13／153，8．50%），其中暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷3 例（1．96%），永久性喉返神經(jīng)損傷10例（6．54%）；行顯露喉返神經(jīng)甲狀腺切除組喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率低于未顯露喉返神經(jīng)甲狀腺切除術(shù)組，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4．332，P＝0．032）。甲狀腺切除手術(shù)方式與喉返神經(jīng)損傷存在線性關(guān)系，其中以甲狀腺全切除術(shù)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率最高（P＜0．05），見表1。

表1 甲狀腺切除術(shù)式對喉返神經(jīng)損傷的影響

3 討論

甲狀腺疾病為普外科常見的多發(fā)性疾病，其手術(shù)治療中最常見的并發(fā)癥為喉返神經(jīng)損傷，導(dǎo)致手術(shù)治療效果不佳。術(shù)后患者一旦發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，將可導(dǎo)致永久性的聲音嘶啞，甚至呼吸困難、窒息死亡。因此，最大限度避免喉返神經(jīng)的損傷是成功的關(guān)鍵。

3．1 甲狀腺切除術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的影響因素 長期以來，學(xué)者們對甲狀腺疾病外科手術(shù)治療中并發(fā)癥喉返神經(jīng)的預(yù)防和治療研究較多，歸納起來，影響術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的原因主要有以下幾點(diǎn)：（1）對喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)了解不夠：右側(cè)喉返神經(jīng)發(fā)出的位置較高，在氣管旁的位置較淺，多位于甲狀腺下動(dòng)脈前房，具有較大的變異性［2］；（2）對喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系了解不夠：甲狀腺上極與氣管前外側(cè)壁貼近，神經(jīng)干常可黏附于甲狀腺包膜，導(dǎo)致術(shù)中易出現(xiàn)神經(jīng)損傷［3］；（3）手術(shù)操作不當(dāng)：術(shù)中出血可導(dǎo)致手術(shù)視野不清晰，止血時(shí)發(fā)生誤夾、誤扎、縫合過深等，或過分牽拉導(dǎo)致神經(jīng)水腫，繼而發(fā)生一過性損傷等［4-5］。本組4例（26．67%）于淋巴結(jié)清掃術(shù)中，鉗夾或誤扎而導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷，表明因操作不當(dāng)而導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷的比例較高。

本研究還表明是否顯露喉返神經(jīng)及甲狀腺切除術(shù)式也對喉返神經(jīng)損傷有較大影響。本組術(shù)后15例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，而行顯露喉返神經(jīng)甲狀腺切除組喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率低于未顯露喉返神經(jīng)甲狀腺切除術(shù)組（1．29% vs 8．50%），表明術(shù)中充分顯露喉返神經(jīng)可在一定程度上降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，因其可使手術(shù)者具有更好的手術(shù)視野，能夠充分顯露喉返神經(jīng)，避免手術(shù)創(chuàng)傷的發(fā)生。馮國清等［6］研究表明，術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可顯著降低喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生率，與本研究基本一致。本研究還表明，甲狀腺手術(shù)切除方式對喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率有較大影響，甲狀腺切除手術(shù)方式與喉返神經(jīng)損傷存在線性關(guān)系，其中以甲狀腺全切除術(shù)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率最高（P＜0．05），與黃偉雄［7］研究結(jié)果相似。

3．2 預(yù)防對策 筆者認(rèn)為應(yīng)采取以下防范措施避免或減少甲狀腺疾病外科手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。（1）熟練掌握喉返神經(jīng)與甲狀腺的解剖特點(diǎn)及二者間的關(guān)系，避免操作不當(dāng)為造成神經(jīng)損傷的發(fā)生，尤其應(yīng)注意在中央淋巴結(jié)清掃術(shù)中對喉返神經(jīng)的損傷；（2）行甲狀腺切除術(shù)時(shí)應(yīng)先顯露喉返神經(jīng)，并對喉返神經(jīng)做好保護(hù)，以減少損傷的發(fā)生率。但還應(yīng)注意避免過度解剖喉返神經(jīng)，因其可導(dǎo)致出血及神經(jīng)性水腫的發(fā)生，患者術(shù)后可發(fā)生一過性聲音嘶啞；（3）科學(xué)確定手術(shù)方式：對于巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者，根據(jù)結(jié)節(jié)外組織情況實(shí)施行患側(cè)側(cè)葉次全切除術(shù)、全切除術(shù)或甲狀腺完全切除術(shù)；對于甲狀腺功能亢進(jìn)者，行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)；對于甲狀腺腺癌及腺瘤者，依據(jù)腫瘤大小行實(shí)施同側(cè)葉完全切除術(shù)、側(cè)葉全切除加對側(cè)次全切除術(shù)或甲狀腺完全切除術(shù)，并行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)［8-9］。

［1］史建中．甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的原因分析及預(yù)防措施［J］．中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，14（8）：644-645．

［2］Higgins TS，Gupta R，Ketcham AS，et al．Recurrent laryngeal nerve monitoring versus identification alone on post-thyroidectomy true vocal fold palsy：a meta-analysis［J］．Laryngo-scope，2011，121（5）：1 009-1 017．

［3］周根成，張衛(wèi)文，姚敘，等．甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的原因及預(yù)防［J］．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（3）：封4．

［4］Dionigi G，Alesina PF，Barczynski M，et al．Recurrent laryngeal nerve injury in video-assisted thyroidectomy：Lessons learned from neuromonitoring［J］．Surg Endo，2012，26（9）：2 601-2 608．

［5］Veyseller B，Aksoy F，Yildirim YS，et al．Effect of recurrent laryngeal nerve identification technique in thyroidectomy on recurrent laryngeal nerve paralysis and hypoparathyroidism［J］．Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2011，137（9）：897-900．

［6］馮國清，周綱，陳振華．顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中對預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的意義［J］．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，15（12）：1 812-1 814．

［7］黃偉雄．甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的相關(guān)因素分析［J］．中國基層醫(yī)藥，2011，18（10）：1 319-1 321．

［8］Chang S，Tang HH，Wang CC，et al．A standard approach to expose the recurrent laryngeal nerve during endoscopic thyroidectomy［J］．J Lapa Adv Surg Tec，2012，22（3）：259-263．

［9］Petr C，Jan V，Lukas S，et al．Risk factors for recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy［J］．Cent Eur J Med，2011，6（3）：279-283 ．