雙額大骨瓣減壓與保守治療外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效比較

丁福東

山東巨野縣中醫院神經外科 巨野 274900

腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹（refractory diffuse brain swelling）是指由于腦外傷所導致的腦組織持續性腫脹癥狀，無明顯顱內出血灶或腦挫裂傷灶，主要臨床表現是持續性的顱內壓升高［1］。本文通過雙額大骨瓣減壓術與保守治療的臨床資料對比分析，探討外傷所致難治性彌漫性腦腫脹的有效治療方案。

1 資料與方法

1．1 入選與排除標準［2］入選標準：均為閉合性重度顱腦損傷，格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）均不足8分，無其他主要臟器的嚴重損傷，顱腦CT 診斷提示存在腦水腫、兩側的側腦室顯著減小、第三與第四腦室以及側裂池與橋池縮小甚至閉塞，不存在明顯的占位性顱腦出血或挫裂傷病灶。排除標準：排除需要外科手術治療的顱內血腫或腦挫裂傷病灶，排除合并其他系統的多發性損傷或脊髓損傷，排除入院后存在瀕死狀態或12h內死亡的患者。

1．2 一般資料 選取我院2008-01—2013-12住院治療的重型顱腦損傷患者39例，均符合本次臨床研究的入選與排除標準，根據患者是否選擇接受雙額大骨瓣減壓術分為2組，對照組19例選擇保守治療，觀察組20例入院后接受雙側額大骨瓣減壓術。對照組男12例，女7例，年齡19～56歲，平均（35．8±11．4）歲；入院時GCS評分（5．9±1．4）分；外傷原因：車禍10例，高處墜落傷7例，其他2例。觀察組男13例，女7例；年齡21～58歲，平均（35．2±10．9）歲；入院時GCS評分（5．8±1．5）分；外傷原因：車禍11例，高處墜落傷6例，其他3例。2組性別、年齡、GCS評分以及外傷原因等方面差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．3 治療方法 所有患者入院后行持續顱內壓力監測，同時行常規降顱壓治療，包括抬高頭位、鎮靜藥物、脫水以及過度換氣等。對照組在常規降顱壓治療效果不明顯的情況下，選擇更有效的降低顱內壓保守治療方案，包括亞低溫治療與苯巴比妥治療等。觀察組入院后不同時間選擇雙額大骨瓣減壓術。患者取平臥位，頭部稍微抬高，應用頭拖，方便手術過程中改變頭位。術前應用利尿藥與脫水劑降低患者顱內壓。手術切口選擇為大冠狀切口，兩側均以顴弓上耳屏前1 cm 位置為起點，兩側切口在耳廓上方向后向上行，在頂結節連線與中線的交點位置匯合，將皮瓣向額側翻起，在緊鄰皮緣的下方開窗，兩側骨窗大小15cm×12cm，兩側骨窗中間保留骨橋2～3cm。將兩側蝶骨脊外的1／3部分切除，骨窗盡量靠近顱底，減壓操作需要在兩側同時進行，保持逐漸推進的方式，減少急性腦膨出。合并血腫的患者將顱內凝血塊清除。硬腦膜行放射狀完全剪開后，徹底止血操作，在皮瓣下放置引流管，將頭皮逐層縫合。

1．4 觀察指標 詳細記錄入選患者的年齡、性別、入院時GCS評分、致傷原因以及不同時間點的顱內壓力等。統計雙額大骨瓣減壓術患者的入院直至手術結束的時間，同時記錄患者術中情況以及術后并發癥的時間與種類。隨訪6個月～1a，根據受傷后6個月的GOS格拉斯哥預后評分對患者預后進行評價，GOS評分1～3分為較差，OGS評分4～5分為較好。

1．5 統計學方法 采用SPSS 15．0軟件包進行處理，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用±s表示，組間比較行t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組顱內壓情況比較 觀察組入院到手術結束2～17 h，平均（10．2±4．6）h。2組入院時與入院后10．2h平均顱內壓比較，見表1。2組入院時顱內壓相比無顯著差異（P＞0．05），入院10．2h后2組顱內壓較入院時均明顯降低（P＜0．05），觀察組降低程度較對照組更為顯著（P＜0．05）。

表1 2組入院時與入院后10．2h平均顱內壓比較 （±s，mmHg）

表1 2組入院時與入院后10．2h平均顱內壓比較 （±s，mmHg）

組別 n 入院時 入院10．2h t值 P值觀察組20 35．6±5．9 17．5±4．8 12．168 3 ＜0．05對照組19 34．4±6．1 30．3±5．3 4．036 2 ＜0．05 t 值1．011 5 -9．548 9 P 值 ＞0．05 ＜0．05

2．2 GOS評分 2組治療6個月后的GOS評分比較，差異有統計學意義（χ2＝2．168 3，P＜0．05）。見表2。

表2 2組治療6個月后GOS評分比較

2．3 術后并發癥 觀察組術后并發癥3例，2例存在硬膜下積液，行腰部穿刺置管引流腦脊液，持續5～6d后明顯好轉，1例術后43d時發生腦積水，行單側腦室腹腔分流術后患者意識恢復。觀察組均無腦脊液漏與顱內感染情況。

3 討論

外傷所致彌漫性腦腫脹主要是指外傷引起的腦血管急劇擴張，使腦血流量和腦血容量增多，引起一側或雙側腦組織廣泛腫脹。主要特點是細胞內液過多，水腫液主要分布于細胞內，包括神經細胞、神經膠質細胞和血管內皮細胞等，細胞外間隙不擴大發生減小。外傷后多種化學物質釋放，經腦脊液循環至第三、第四腦室而作用于腦血管運動調節中樞，導致腦血管擴張。雙額大骨瓣減壓術能夠較大程度緩解顱內高壓狀況，有效保護重要的腦組織，減少病殘與病死的發生［3-4］。保守治療的減壓方式見效較慢，可能造成無法逆轉的腦損傷，嚴重影響患者預后，而傳統減壓手術具有單一性，無法平衡顱內壓力的階差，無法有效避免腦疝的發生與發展［5-6］。而雙額側大骨瓣減壓術能夠平衡腦部兩側的壓力，逐漸緩解顱內壓力升高的狀況，有效擴大顱內空間釋放壓力，避免急性腦疝帶來的嚴重損傷。兩側同時減壓，能夠保護大腦組織的中線組織，避免中線位移的發生，有效控制病情的發展。研究發現，雙側去骨瓣減壓術能夠有效降低致死率，減少腦疝的發生，降低后遺癥的發生率［7］。雙額大骨瓣減壓術能夠有效避免手術對側遲發型硬膜外血腫導致的同側腦膨出，也能夠避免單側減壓術后腦腫脹引發的腦膨出，避免繼發性的腦部損傷，提高手術成功率，改善患者腦部缺血缺氧的情況［8］。

本次研究表明，雙額大骨瓣減壓術在緩解顱內壓力方面較保守治療有優勢，能夠通過手術直接緩解顱內壓力，更直接也更有效。術后隨訪也表明，手術治療能夠更有效緩解患者的臨床癥狀，改善生存質量，提高預后。本組除3例對癥治療后緩解外，均無嚴重術后并發癥，說明雙額大骨瓣減壓術具有較好的安全性。因此，雙額大骨瓣減壓術治療外傷后彌漫性腦腫脹具有較保守治療更直接的效果，能夠有效控制顱內壓，改善預后，且安全性較好，值得臨床推廣應用。

［1］李歡，郝淑煜，馬駿，等．雙額大骨瓣減壓術對外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效觀察［J］．中華神經外科雜志，2013，29（2）：129-133．

［2］柏魯寧，侯文，趙曉平，等．雙額顳開顱去骨瓣減壓治療多發腦挫裂傷并腦腫脹50例臨床分析［J］．山西醫科大學學報，2011，42（4）：348-349．

［3］周明其．外傷性原發性腦腫脹雙側額顳頂去骨瓣減壓術臨床探討［J］．現代中西醫結合雜志，2006，15（1）：59-60．

［4］岑明，陳偉峰，宋顯興，等．雙側額大骨瓣減壓術在重型顱腦外傷致難治性彌漫性腦腫脹患者中的應用分析［J］．中國醫師進修雜志，2014，37（5）：37-39．

［5］代永金．雙側額顳頂大骨瓣減壓術后骨窗下積液39例治療體會［J］．河南外科學雜志，2010，16（2）：90-91．

［6］黃漢文，魏建功，宋同均，等．改良大骨瓣減壓、顯微側裂入路治療伴腦疝的高血壓基底節區腦出血［J］．中國實用神經疾病雜志，2014，17（6）：5-6．

［7］許長平．超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術治療重型顱腦損傷伴腦疝的臨床效果分析［J］．實用心腦肺血管病雜志，2014，22（5）：7-8．

［8］楊大明，甄明，柳再明，等．兩種骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷的療效對比［J］．中國實用神經疾病雜志，2013，16（23）：98-100．