顱骨鉆孔聯合尿激酶引流處理EDH的近遠期療效及安全性

封銘恒 余永銘（通訊作者） 郭奕浩 黃永誼

廣西梧州市紅十字會醫院 梧州 543002

我們收集2012-01—2014-01 68例EDH 患者的臨床資料，通過病例對照方式對兩種術式的療效及安全性進行對比，旨在為EDH 患者臨床術式的選擇提供指導。

1 資料及方法

1．1 一般資料 選取2012-01—2014-01神經外科收治的68例EDH 患者為研究對象，納入標準：（1）患者均經頭部CT確診；（2）無繼發性出血，病情相對穩定；（3）經保守治療無效者；（4）存在局部性腦損傷；（5）顱壓顯著增高者。排除標準：（1）出血傾向明顯，凝血功能障礙；（2）合并顱腦損傷；（3）不接受開顱手術或鉆孔手術者；（4）對尿激酶過敏者。男48例，女20例；年齡28～68歲，平均（43．23±3．25）歲；GCS評分5～8分，平均（5．96±1．12）分；出血量10～70 mL，平均出血量（42．35±5．86）mL；血腫位置：左額部10 例，右額部18例，左顳頂部12例，右顳部10例，左頂枕8例，右枕部5例，幕下出血5例。根據隨機數字表分為顱骨鉆孔聯合尿激酶引流組（A 組）及小骨窗開顱術組（B組）各34例。

1．2 方法

1．2．1 顱骨鉆孔＋尿激酶引流術：2組患者術前均行CT 診斷，確定血腫位置及血腫量。術前采用利多卡因局部浸潤麻醉，以術前標記點作為手術入路位點，采用YL-1型一次性顱內血腫穿刺針穿破血腫，電鉆開顱后置入引流管，采用5mL注射器抽吸顱內血液。首次抽吸血腫量為1／3～1／2后采用1．5萬U 尿激酶＋2mL 等滲鹽水注入血腫腔內沖洗，并夾閉引流管30min后引流。然后對患者行顱內CT 檢查，并再次給予1．5萬U 尿激酶＋3mL 等滲鹽水注入血腫腔內，夾閉引流管4h后放開，確定顱內無活動性出血時再次注入6萬U 尿激酶＋5mL等滲鹽水夾閉引流管6h后放開，1～2次／d，持續引流1周后行CT 檢查，確定血腫基本消失后拔除引流管。

1．2．2 小骨窗開顱手術：患者行全身麻醉后采用頭顱CT血腫定位，在距離重要血管及血腫最近處行顱骨開窗，大部分清除硬膜外血腫并止血，回復骨瓣后縫合傷口，術后24h行頭顱CT 復查。

1．3 術后處理 術后對2組患者給予降壓、脫水、保持呼吸通暢、控制血壓、保持引流管通暢、預防并發癥等對應治療。

1．4 觀察指標 觀察2 組患者術后Glasgow 昏迷量表（GCS）評分、出血量、手術時間、引流時間、住院時間、近、遠期療效及并發癥的差異。術后1周采用GCS評分對2組患者意識狀態進行評分。

1．5 療效評價 近期療效：術后1個月根據中華醫學會第4次全國腦血管疾病學術會議（CSS）制訂的腦出血評分標準進行評分，基本治愈：腦功能缺損評分較術前下降91%～100%；顯著進步：腦功能缺損評分較術前下降46%～90%；進步：腦功能缺損評分較術前下降18%～45%；無進步：腦功能缺損評分較術前下降＜18%；死亡。遠期療效：術后6個月采用格拉斯哥（GOS）進行評定：良好：患者恢復效果理想，可自行活動；中殘：可獨立存活，存在功能障礙；重殘：生活不能自理，意識清醒；植物生存：無意識，生活不能自理；死亡。

1．6 統計學分析 采用SPSS 17．0對結果進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組GCS及手術情況分析 2組術后GCS評分差異無統計學意義（P＞0．05），A 組患者術中出血量少于B組，手術時間、引流時間、住院時間短于B 組，差異有統計學意義（P＜0．05），見表1。

2．2 2組近期療效對比 A 組近期總有效率優于B 組，差異有統計學意義（P＜0．05），見表2。

2．3 2組遠期療效對比 A 組術后6個月良好率高于B組，而重殘、植物生存低于B組（P＜0．05），見表3。

2．4 2組術后并發癥對比 A 組術后感染、再出血、癲癇、術后頭痛、腦膜粘連發生率低于B組，差異有統計學意義（P＜0．05），見表4。

表1 2組GCS及手術情況分析 （±s）

表1 2組GCS及手術情況分析 （±s）

組別n GCS評分術中出血量（mL）手術時間（min）引流時間（d） 住院時間（d）A 組34 11．52±4．36 1．68±0．78 17．89±2．75 3．89±1．0 8 8．69±3．12 B組34 10．98±3．78 289．63±85．96 112．05±20．85 5．32±0．98 13．98±3．78 t 值0．546 19．532 26．107 5．718 6．293 P 值0．587 0．000 0．000 0．000 0．000

表2 2組近期療效比較 ［n（%）］

表3 2組遠期療效對比 ［n（%）］

表4 2組術后并發癥對比 ［n（%）］

3 討論

目前對于血腫內凝血塊較多、CT 顯示混雜密度高、CT下血腫發生鈣化、血腫機化塊狀或硬模外血腫分隔狀等復雜型的EDH 患者主張行開顱手術治療，與其他手術相比，開顱手術可徹底清除血腫，緩解顱內壓力［1］。但開顱手術對患者創傷性大，對于合并基礎疾病或部分老年患者常發生手術不耐受的情況，且開顱手術操作過程復雜，術后并發癥多，從而增加患者治療難度，影響患者預后，導致患者住院時間延長［2］。顱骨鉆孔＋尿激酶引流術可有效彌補傳統開顱手術創傷性大，術后并發癥發生率高的不足［3］。

本研究發現，與傳統手術相比，顱骨鉆孔＋尿激酶引流術操作相對簡單，患者術中出血量少，手術過程中A 組患者基本不出血，這是由于顱骨鉆孔＋尿激酶引流術可在1～5 min內完成穿刺手術，減少出血量。這可為腦疝前期、腦中線異位或已形成腦疝的患者贏得搶救時間，提高患者治療效果［4］。另外，顱骨鉆孔＋尿激酶引流術手術時間短，可減少創口暴露于空氣中的時間，從而降低術后感染發生率。此外，顱骨鉆孔＋尿激酶引流術為局部麻醉，而開顱手術為全麻，局部麻醉可減少麻醉藥物對腦神經功能的損傷，有利于患者預后。本研究中A 組術后感染、再出血、癲癇、術后頭痛、腦膜粘連發生率低于B組（P＜0．05），表明顱骨鉆孔＋尿激酶引流術是安全的，可減少患者術后并發癥發生率，有利于提高患者預后效果，縮短患者住院時間。朱春偉等［5］對腦出血患者應用顱骨鉆孔＋尿激酶引流術治療，術后對患者隨訪2a，均無并發癥發生。熊志云等［6］對高血壓腦出血患者應用顱骨鉆孔＋尿激酶引流術治療，與傳統開顱手術相比，顱骨鉆孔＋尿激酶引流術可有效減少患者術中出血量，縮短患者手術時間及住院時間。Sch?del等［7］對30 例高血壓腦出血患者應用顱骨鉆孔＋尿激酶引流術治療，患者近期有效率88．24%。

筆者認為，顱骨鉆孔＋尿激酶引流術治療EDH 應注意如下問題：（1）手術時機：手術應選擇在傷后2～5d內進行，此時顱內出血基本停止，血腫基本液化，有利于手術液化積血且不會產生新的積血。（2）血腫CT 影像：對于幕上血腫＞20mL，幕下血腫＞10mL，無環池受壓、腦室受壓不嚴重者可選擇行顱骨鉆孔手術。（3）血腫時期：部分病情進展緩慢的患者，無嚴重神經受損體征或腦疝體征，因此對于這部分患者應密切留意病情進展，掌握好手術時間及適應證。

［1］Belkhair S，Pickett G．One versus double burr holes for treating chronic subdural hematoma meta-analysis［J］．Can J Neurol Sci，2013，40（1）：56-60．

［2］張洪濤，馬云富，楊永飛，等．微創穿刺與去骨瓣開顱血腫清除術治療高血壓腦出血療效對比［J］．中國實用神經疾病雜志，2012，15（10）：73-74．

［3］Satyarthee GD，Pankaj D，Sharma BS．"Rabbit Ear"scalp deformity caused by massive subdural effusion in infant following bilateral burr-hole drainage［J］．J Pediatr Neurosci，2013，8（3）：235-238．

［4］Yadav YR，Yadav S，Parihar VS．Modified twist drill technique in the management of chronic subdural hematoma［J］．Turk Neurosurg，2013，23（1）：50-54．

［5］朱春偉．顱骨鉆孔在硬膜外血腫治療中的臨床效果觀察［J］．中國現代藥物應用，2012，6（15）：32-33．

［6］熊志云，艾文兵．大骨瓣開顱血腫清除術與顱骨鉆孔血腫抽吸引流術治療高血壓腦出血的效果分析［J］．中國實用神經疾病雜志，2013，16（24）：70-71．

［7］Sch?del P，Proescholdt M，Ullrich OW，et al．An outcome analysis of two different procedures of burr-hole trephine and external ventricular drainage in acute hydrocephalus［J］．J Clin Neurosci，2012，9（2）：267-270 ．