腦出血后血腫狀態對神經功能損傷的動物實驗性研究

何國林 陳湛愔 梁余航 陳逢儉 林海峰 唐龍沖 陳奕奕

廣東湛江中心人民醫院神經內科 湛江 524037

動物實驗研究發現腦出血后血腫內血液沿著血管外周間隙（VRS）以及神經纖維間隙向外擴展，這一現象與血腫周圍微出血有關［1］。研究還發現血腫內有形成分（紅細胞）和無形成分沿著這兩間隙向遠端擴展情形不同；血腫沿著血管外間隙以及神經纖維間隙擴散，導致血腫形態不同，是血腫消散、吸收的途徑之一［2］。因而，我們推測血腫不同狀態在組織間隙擴展能力不同，可能對腦出血后神經功能損傷有不同影響。本研究采用加入抗凝劑（低分子肝素鈉）和促凝劑（6-氨基己酸）的大鼠自體動脈血建立腦出血模型，對比研究發現急性期血腫擴大、血腫液化有益于減輕腦出血組織水腫以及神經功能損傷。現分析如下。

1 資料和方法

1．1 實驗動物以及分組 清潔級SD 大鼠75 只，體質量（250±10）g，隨機分成3組：促凝組、抗凝組、正常對照組，每組25只，每時間點5只，常規飼養。

1．2 腦出血動物模型制備 腦出血動物模型采用經頂部入路預置管二次注射自體動脈血建立大鼠尾狀核腦出血模型［3］。促凝組大鼠自體動脈血加入6-氨基己酸（0．1mg／1g體質量），抗凝組大鼠自體動脈血加入低分子肝素鈉（0．4IU／1g 體質量），對照組不加抗凝劑、促凝劑，注血量為50μL。

1．3 大鼠神經功能缺損評分 （Zealonga）5 分制評分法0分為無神經損傷癥狀；1分為不能伸展對側前爪；2分為向外側劃圈；3 分為向對側傾倒；4 分為不能自發行走，意識喪失）；計算大鼠血腫容積（采用Mias2000圖像分析系統分別測量每個層面血腫面積，并計算出血腫容量）。

1．4 實驗大鼠造模后不同時間點 （1h、6h、12h、24h、3 d）進行神經功能缺損評分并計算均數分值；相應時間點大鼠腦組織系列切片（片厚2mm），分別計算大鼠血腫容積。同期進行腦組織血腫病理切片染色（HE 染色），觀察出血病灶周圍組織水腫病理變化。

1．5 統計學分析 采用SPSS 19．0統計軟件對每組大鼠神經功能缺損評分以及血腫大小容積進行方差分析（ANOVA），分析每組大鼠神經功能缺損與血腫容積相關性差異，對比觀察各組大鼠腦組織出血病灶周圍水腫變化特點。

2 結果

2．1 各組不同時間點血腫容積統計分析 1h時間點各組大鼠血腫容積大小比較顯示無明顯差別（P＞0．05）；6h、12 h、24h時間點實驗大鼠血腫容積大小依次為抗凝組大于正常組大于促凝組；3d時間點各組間比較差異無統計學意義（P＞0．05）。見表1。

表1 不同時間點各組大鼠血腫容積比較 （±s）

表1 不同時間點各組大鼠血腫容積比較 （±s）

組別1h 6h 12h 24h 3d抗凝組 26．56±0．468 27．066±0．304 27．882±0．214 27．3 22±0．432 26．480±0．553促凝組 26．37±0．407 26．108±0．212 26．116±0．118 25．932±0．431 25．894±0．336對照組 26．46±0．471 26．804±0．331 26．614±0．327 26．564±0．427 25．948±0．421 P值 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＞0．05

2．2 各組不同時間點神經功能損傷評分比較 1h各組大鼠神經功能損傷比較顯示無明顯差別（P＞0．05）；6h、12h、24h時間點促凝組大于抗凝組與正常組，差異有統計學意義（P＜0．05）；3d時間點各組間比較差別不明顯（P＞0．05）。見表2。

表2不同時間點各組大鼠神經功能損傷評分比較 （±s）

表2不同時間點各組大鼠神經功能損傷評分比較 （±s）

組別1h 6h 12h 24h 3d抗凝組 2．0±0．707 1．4±0．55 1．33±0．35 1．2±0．45 0．2±0．45促凝組 2．2±0．836 2．4±0．54 2．25±0．50 1．8±0．44 0．6±0．54對照組 1．8±0．837 1．2±0．45 1．2±0．55 1．0±0．00 0．4±0．54 P 值 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＞0．05

2．3 病灶周圍組織水腫嚴重程度比較 1h時間點各組大鼠腦出血病灶周圍水腫差別不明顯，水腫輕；隨時間延長，水腫逐漸加重，各組表現不同，相同時間點血腫周圍組織水腫嚴重程度依次為促凝組、正常組、抗凝組，主要時間點（6h、24h）結果見圖1。血腫周圍組織病理結果：6h時間點可見病灶周圍出現水腫，24h時間點血腫周圍組織水腫差別明顯，促凝組血腫周圍組織水腫程度最重。

圖1 6h、24h時間點血腫周圍腦組織水腫結果比較（HE染色，×200）

3 討論

腦出血后局部腦組織損傷源于血腫壓迫、血腫血液分解產生的毒物以及細胞產生的損傷因子。腦出血后，血腫對周圍組織壓迫導致腦組織細胞缺血、缺氧，產生水腫，導致組織損傷。另一方面，血腫與周圍組織存在壓力差，在壓力差作用下，血液滲入血管外周以及神經纖維外周間隙，通過這些間隙向遠端擴展，是腦出血后發生的一種自我保護性病理生理機制，有研究稱此為“管涌現象”［4］。這種現象的產生導致血腫壓力減輕，對周圍組織壓迫作用減弱，有益于減輕腦組織損傷。本實驗研究發現各組大鼠腦出血后1h，病灶周圍局部出現水腫，并逐漸加重，3d時間點水腫最明顯。6～24 h時間點抗凝組血腫容積明顯大于其他2組，但神經功能損傷評分卻小于促凝組和對照組，說明神經損傷比其他組輕。原因是抗凝組大鼠血腫不易凝固，血腫沿血管外間隙以及神經纖維間隙向遠端擴展，血腫容積大，血腫與周圍組織壓力差小，局部壓迫作用小，因而對局部腦組織損傷小。本研究病灶周圍病理結果發現抗凝組水腫比其他組輕，說明腦出血后短時間內對血腫的抗凝有利于血腫在血管外間隙以及神經纖維間隙流動，可以減輕局部水腫引起的神經損傷。

腦出血后血液中的活性物質以及紅細胞破碎后釋放的各種生化物質對血腫周圍的正常組織會產生有害作用［5-7］。縮短這些物質在局部存留時間，有利于減輕這些產物對腦組織的損傷。實驗中3組大鼠腦出血模型構建1h以及3d時間點神經功能損傷評分差別不大，而6h至24h時間點結果顯示：促凝組腦水腫比其他組重，并且神經功能損傷評分高于其他組。可能原因為抗凝組大鼠血腫凝固時間延長，血液流動性增加，血腫沿血管外間隙以及神經纖維間隙向外擴展，導致毒性物質局部作用時間縮短，損傷程度輕，而促凝組血腫擴散慢，毒性物質局部滯留時間長，對組織損傷重。1h以及3d時間點血腫狀態相似，血腫在血管外間隙以及神經纖維外周間隙擴散差別不大，各組病灶周圍水腫表現相似，神經損傷差別不明顯，說明血腫狀態對組織損傷有一定影響。

腦出血后血液溢出血管進入腦組織間隙，發生出血、凝血、纖溶等一系列變化［8-10］，每個階段血液的性狀不同，血管外間隙以及神經纖維外周間隙擴展會有不同特點，對局部腦組織損傷作用有差別。腦出血即時，血腫內的血液在凝固前性狀并無明顯變化，出血后凝血機制被激活，血液開始凝固，此時的血液流動性差，向外擴展慢。腦出血48h后，由于此時纖溶系統被激活，血塊逐漸被溶解液化而重新恢復流體特性，3d后達高峰，血管外間隙以及神經纖維外周間隙擴展重新出現，毒性物質向遠端擴散，局部濃度減低，毒性作用減弱，因而組織損傷減輕。本實驗通過加入抗凝劑和促凝劑干預血腫狀態，發現3組大鼠腦出血1h以及3d時間點，因血腫狀態差別不大，組織損傷以及血腫容積差別不大。而6～24h時間點，血腫狀態不同，對局部組織損傷不同，說明干預腦出血后血腫狀態對腦組織損傷有不同影響。

本研究3組實驗大鼠均為50μL 混合自體動脈血構建的腦出血模型，便于不同組別比較，對不同劑量自體動脈血構建腦出血模型未做研究。50μL自體動脈血構建的腦出血模型，與人體30mL腦出血相當。實際上，在臨床病人腦出血治療中，小于30mL腦出血，一般不用止血藥治療，臨床研究也顯示止血治療并不能改善神經功能損傷結果，其原因不很清楚，本研究結果對此可提供解釋幫助。研究顯示腦出血早期促凝后，血腫沿血管外間隙以及神經纖維間隙擴散減弱，對神經損傷有害無益，增強血腫擴展有益于減輕神經損傷。當然，不同大小血腫，血腫不同狀態對組織損傷程度不同，需做進一步系統研究。

［1］呂田明，陸兵勛，李中秋，等．大鼠腦出血血腫周圍組織內的環狀出血現象及其病理機制探討［J］．中華老年心腦血管病雜志，2005，7（6）：417-418．

［2］何國林，陳湛愔，陳逢儉，等．動物實驗性腦出血血腫內紅細胞管涌現象研究［J］．中華老年心腦血管病雜志，2013，15（1）：86-88．

［3］何國林，陸兵勛，呂田明，等．經頂部入路預置管二次注射自體動脈血建立大鼠尾狀核腦出血模型的可行性研究［J］．國際腦血管病雜志，2010，18（3）：211-213．

［4］呂田明，陸兵勛，尹恝，等．腦出血血腫形成過程中的管涌現象［J］．中華老年心腦血管病雜志，2007，9（7）：489-491．

［5］Naff NJ，Wemmer J，Hoenig-Rigamonti K，et al．A longitudinal study of patients with venous malformations［J］．Neurology，1998，50（6）：1 709-1 714．

［6］Goldstein L，Teng ZP，Zeserson E，et al．Hemin induces an irondependent，oxidative injury to human neuron-like cells［J］．Neurosci Res，2003，73（1）：113-121．

［7］Levy YS，Streifler JY，Panet H，et al．Hemin-induced apoptosis in PC12and neuroblastoma cells：implications for local neuronal death associated with intracerebral hemorrhage［J］．Neurotox Res，2002，4（7／8）：609-616．

［8］Brott T，Broderick J，Kothari R，et al．Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage［J］．Stroke，1997，28（1）：1．

［9］Lee KR，Colon GP，Betz AL，et al．Edema from intracerebral hemorrhage：the role of thrombin［J］．Neurosurg，1996，84（1）：91．

［10］張學勤，左大鵬，王秋萍，等．急性腦卒中血漿纖溶狀態的動態觀察［J］．中風與神經疾病雜志，1997，14（1）：16．