腸漿肌層膀胱擴大術治療神經原性膀胱的臨床應用分析

劉碧健

重慶市合川區婦幼保健院外科 重慶 401520

神經原性膀胱主要指神經原膀胱尿道功能出現障礙，包括下尿路功能障礙與括約肌功能障礙，主要由神經病變所引起，常見于小兒泌尿外科，致病原因包括先天性脊髓發育不良、盆腔神經損傷等［1］。據相關報告顯示，當前大部分醫學研究者習慣選用膀胱擴大術對該疾病進行治療，一方面能夠改善患者的膀胱功能，另一方面，可起到保護腎臟的作用［2］。為進一步分析腸漿肌層膀胱擴大術治療神經原性膀胱患者的臨床效果，我院對近年來收治的20例患兒進行分析，現整理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009-09-2011-09在我院接受治療的40例神經源性膀胱患者為研究對象，男26例，女14例；年齡4～16歲，平均（7.6±2.1）歲；其中隱性脊柱斷裂者11例，脊髓脊膜膨出者27例，椎管內腫塊切除術2例。所有納入研究的對象術前均表現為不同程度的尿失禁，其中30例患者合并大便失禁。

1.2 治療方法

1.2.1 術前檢查：手術前對所有患者行基本的尿常規、腎功能等實驗室檢查。有泌尿系統感染的患者行抗生素治療，在感染得到控制后，實施手術治療。使用尿動力學儀器對患者行尿動力學檢測，均提示有低順應性、小容量的反射亢進型神經原膀胱。尿道充盈期可明顯觀察到患兒逼尿肌出現無抑制性收縮反應，且排尿期患者逼尿肌無法自主收縮（尿流動力學檢查結果如圖1）。并對所有患者實施泌尿超聲及膀胱造影檢測。其中10例提示有雙側輸尿管擴張及腎積水表現，膀胱殘余尿量在0～155mL，且膀胱壁較粗糙，呈球狀。3例患者單側有輸尿管擴張表現，余27例膀胱頸區域明顯低于其雙側閉孔上端的連接部分，且其乙狀結腸與直腸彎曲于盆腔內部，經檢測提示其盆底肌肉松弛現象比較明顯。

圖1 尿流動力學檢查結果

1.2.2 手術方法：對所有患者實施去黏膜回腸漿肌層膀胱擴大術。從患者距回盲部分25cm左右處取其回腸30cm左右，作環形切口，保留腸漿肌層黏膜，分離黏膜與基層下端部分，除去黏膜層，切斷腸管部分黏膜與其黏膜下層。制作筒狀去黏膜肌層補片，并進行縫合處理。從其膀胱中端部分將膀胱體切開，取部分病理組織進行檢查。將制作好的補片迅速縫合于患者膀胱切開處。對盆底松弛患者則同時實施雙側盆底懸吊術。從其股骨小轉子止點處切斷其骼腰肌鍵部分，充分暴露雙側骼腰肌，同時注意切勿損傷骼腰肌附近神經及血管，將其遠端置入盆腔內部，并將雙側止點與膀胱直腸窩部分的會陰體進行縫合，提高患者的盆底肌。術后對所有患者實施擴尿道訓練。

1.3 評價指標 對所有患者隨訪調查2a。調查內容包括：（1）患兒的主觀癥狀表現，選用尿失禁調查量表［3］進行評分。（2）尿流動力學情況，實施尿流動力學檢查，評估手術治療的效果。（3）行泌尿超聲及造影檢查，評價患者的術后恢復情況。（4）實驗室常規檢測，記錄患者并發癥產生情況。

1.4 統計學方法 采取統計學軟件SPSS 19.0進行分析和處理，計數資料以率（%）表示，組間對比進行χ2檢驗；計量資料采取（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后尿流動力學檢測結果對比 術后所有患者膀胱順應性、最大容量相較手術前有明顯上升，術后充盈期患者末逼尿肌壓較手術前有所降低，手術前后對比差異有統計學意義（P＜0.05）見表1。

表1 患者手術前后尿流動力學檢測結果對比 （±s）

表1 患者手術前后尿流動力學檢測結果對比 （±s）

時間 n 最大膀胱容量（L） 順應性（L／kPa） 充盈末逼尿肌壓（kPa）手術前40 0.133±0.057 0.036±0.015 4.862±2.282手術后40 0.256±0.055 0.102±0.033 2.402±0.795 t值- 4.128 6.746 4.217 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 手術前后患者尿失禁評分對比 手術后患者尿失禁評分為（7.7±2.4）分，顯著低于手術前尿失禁評分（18.2±1.1）分，手術前后對比差異顯著（t＝14.698，P＜0.05）。

2.3 手術治療效果及并發癥發生情況 40例患者經手術治療后，尿失禁癥狀基本消失15例（37.5%），其中21例（52.5%）臨床中癥狀有明顯好轉，4例（10.0%）癥狀無明顯緩解，與術前相比，患者恢復情況明顯好轉。其中4例術后出現泌尿系統感染并發癥，在給予抗生素治療后，癥狀得到明顯控制。

3 討論

膀胱擴大術屬于當前臨床上常用的治療逼尿肌反射型神經原性膀胱的手術方法。一般手術材料包括乙狀結腸、回腸、胃等［6］，由于在空腸狀態下，患者排空速度較快，較易導致水電解質紊亂，引起酸中毒現象，因此不可將其作為制備膀胱補片的材料。有相關文獻報告提示，通過在動物實驗中應用腸管及腸漿肌層擴大膀胱，其收縮性能較優，與人體正常膀胱的收縮性基本一致。同時也有大量研究證實，針對低順應性、小容量的神經原性膀胱患者選用腸漿肌層擴張術治療，能夠有效改善患者的臨床癥狀，解除其膀胱障礙［7］。但原始的膀胱擴大術中主要將胃腸道作為材料，術后患者膀胱內可能殘留消化道的黏膜，可能誘發泌尿系統感染，導致患者水電解質失衡。因此，必須應用彈性較好的自體組織作為膀胱擴張術的材料。適量移植患者腸漿肌層部分的組織，將其漿肌層的回腸用作手術補片，能夠達到保守治療的效果，同時可充分保留患者腸道平滑肌的順應性，確保補片能夠具備較優的血液供應效果。且由于漿肌層回腸補片與患者的膀胱神經相似，因此，可作為理想的膀胱擴大材料。

總之，一般行膀胱擴大術的基本要求為確保接受手術治療后患者的膀胱儲尿功能能夠得到改善或恢復正常。主要遵循恢復患者膀胱低內壓、高容量的基本原則。在本組研究中，通過對所有患者行腸漿肌層膀胱擴大術后，相較手術前，患者的最大膀胱容量與順應性明顯提升，且充盈期末逼尿肌壓顯著降低，有效解除了患者的痙攣性收縮表現，實現了高壓低容的要求。同時也進一步證實，在神經原性膀胱患者中選用腸漿肌層膀胱擴大術，治療效果較優，且并發癥少，值得推廣。

［1］林建群，詹淑君，蔡雋燕，等.乙狀結腸膀胱擴大術治療神經源性低順應性膀胱的療效［J］.廣東醫學，2013，34（15）：2 390-2 392.

［2］李佳怡，薛蔚，黃翼然，等.膀胱擴大術治療神經源性小容量低順應性膀胱［J］.臨床泌尿外科雜志，2010，25（12）：954-957.

［3］方烈奎，張澤鍵，楊江根，等.乙狀結腸膀胱擴大成形術治療氯胺酮所致膀胱攣縮［J］.中華泌尿外科雜志，2010，31（7）：471-474.

［4］遠麗，徐青，廖利民，等.乙狀結腸膀胱擴大術后脊髓損傷患者的排便狀況變化［J］.中華醫學雜志，2012，92（12）：842-844.

［5］原艷麗，范應中，張謙，等.神經源性膀胱患兒回腸漿肌層膀胱擴大術后長期隨訪［J］.實用兒科臨床雜志，2011，26（2）：146-147.