微創復位結合加長型Intertan治療螺旋形股骨轉子下骨折

蔡群斌 趙京濤 黃楓 黃學員

微創復位結合加長型Intertan治療螺旋形股骨轉子下骨折

蔡群斌 趙京濤 黃楓 黃學員

目的 探討有限切開、微創復位結合加長型Intertan髓內固定技術治療螺旋形股骨轉子下骨折的手術方法及臨床效果。方法 回顧性分析2009年6月至2013 年4月12例螺旋形股骨轉子下病例資料。結果 本組手術時間（85±12）min；術中出血量（180±60）ml。7例獲得解剖復位，5例存在≤5°髖內翻。根據Sanders創傷性髖關節功能評分：優6例、良3例、可2例、差1例，優良率75%。結論 有限切開、微創復位結合加長型Intertan 內固定是一種治療螺旋形股骨轉子下骨折的有效方法。

螺旋形股骨轉子下骨折 髓內釘 內固定 微創術

股骨轉子下骨折是指股骨轉子遠端5cm以內的骨折，占髖部骨折的10%～34%［1］。股骨轉子下是承受人體骨骼應力最大的區域，復位固定要求更高。螺旋形股骨轉子下骨折由于其特殊的骨折形態，在術中采用閉合復位比較困難。本院自2009年6月至2013年4月共收治螺旋形股骨轉子下骨折患者13例，均采用有限切開、微創復位結合加長型Intertan 內固定治療，取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共12例，男8例，女4例；平均年齡（45.7±12.3）歲。所有股骨轉子下骨折均為螺旋形骨折，按股骨轉子下骨折的Seinsheimer分類：ⅡC型4例、Ⅳ型3例、Ⅴ型5例。

1.2 手術方法 患肢在牽引下行手法復位，內旋、內收患肢，與軀干保持約15°內收位固定后維持牽引。復位后股骨近端骨折塊仍殘留屈曲、外旋、外展畸形，難以在近端骨折塊上準確插入導針。先作轉子下切口長6cm，通過Weber復位鉗、槍式復位器等工具控制近端骨折塊，輔助復位。經C臂X線機透視檢查復位滿意后，再在大轉子頂點上5cm作長約6cm小切口，鈍性分離臀中肌，暴露大轉子頂點。透視下確定進針點，沿大轉子頂點偏內處插入導針，近端通過導針開槽擴髓后，進行遠端擴髓，然后置入長度匹配的加長型Intertan 髓內釘。透視確認位置滿意后，安裝近端鎖定裝置，經導向器向股骨頸方向置入1枚導針，透視確認中置于股骨頭頸部，打入頭頸釘，再置入頭頸加壓螺釘，遠端置入靜態鎖定螺釘。

1.3 術后處理 術后24h抗生素預防感染，雙下肢氣壓治療配合器械輔助下肢被動活動。術后1周內囑患者在床上進行髖關節主動屈伸活動并在助行器輔助下進行站立及部分負重訓練。術后2周，1、3個月復查髖關節正側位X線片，根據結果決定完全負重時間。

2 結果

本組手術時間（85±12）min；術中出血量（180±60）ml。7例獲得解剖復位，6例存在≤5°髖內翻。除1例失訪外，其余12例患者均得到隨訪，平均隨訪16.3個月。骨折愈合時間4.8個月。1例患者出現傷口感染。所有病例隨訪期間均未發現內固定松動、頭頸釘切出等并發癥發生。按照Sanders等［2］推薦的創傷性髖關節等級評分： 優6例、良3例、可3例、差1例，優良率75%。見圖1。

圖1 左側股骨轉子下螺旋形骨折（Seinsheimer Ⅴ型）

3 討論

3.1 螺旋形股骨轉子下骨折的復位特點 股骨轉子下具有獨特的解剖特點，不但承受下肢負重的軸向壓力，還承受由于股骨頭偏心負重而造成的彎曲力，是人體骨骼系統承受應力最大的區域之一，極易造成復位不良及內固定失敗。螺旋形股骨轉子下骨折旋轉畸形更明顯，在復位過程中對于近骨折端的控制是難點。單純閉合復位難以達到滿意的復位效果，影響進針點的確定。在復位不理想的情況下，會造成內固定進針點偏外側，置入髓內釘后會引起髖內翻，內側壁支撐不良，最終導致畸形愈合或不愈合。Starr等［3］報道通過帶頭頸釘的髓內固定系統治療此類骨折出現復位不良，殘留外展畸形的發生率為18%。可靠的復位質量是順利置釘的前提，保證復位治療在此類手術中尤為重要。

3.2 有限切開、微創復位要點 骨折的生物學治療觀點已越來越受到創傷骨科醫師的重視。Tomas等［4］采用切開復位、鋼絲捆綁結合髓內釘治療12例股骨轉子下骨折取得滿意療效。盡管此方法更為直接，但廣泛的切開復位會破壞此區域的血供，增加手術時間及出血量。股骨轉子下區域局部承受高應力及相對較弱的血液供應，發生骨折不愈合率可高達20%［5］。本組病例術中采用有限切口借助復位工具進行微創復位，作者認為只要復位良好，置釘準確，無需再進行鋼絲捆綁等輔助固定，以減少對血供的干擾。通過有限切開及微創復位，可有效控制骨折近端，獲得滿意復位，同時減少對軟組織的剝離，降低骨折不愈合風險。

3.3 Intertan 髓內固定的優勢 對于股骨轉子下骨折，髓內固定由于力臂短，主釘承重，對骨折端產生應力保護，相對于各種髓外固定系統其生物力學優勢明顯。Johnson等［6］采用切開復位，鋼板螺釘內固定治療轉子區域骨折，并發癥高達41.4%。袁春曉等［7］通過Meta分析認為髓內固定能降低內固定失敗率及骨不愈合率，有較好的臨床療效。螺旋形股骨轉子下骨折因骨折線較長，旋轉移位明顯，采用髓內固定常需鋼絲捆綁以增加穩定性。有限切開待微創復位后，需要借助能夠提供足夠穩定性的內固定物來實現穩定，否則在無輔助固定的情況下極易出現二次移位。Intertan近端采用梯形截面設計，參照股骨假體柄的固定原理，在股骨近端提供良好的穩定性，對于控制長螺旋形股骨轉子下骨折塊非常有利。作者認為，在良好復位的基礎上，單純采用Intertan進行髓內固定即可實現螺旋形股骨轉子下骨折的有效固定。Intertan 的頭頸釘設計為聯合加壓交鎖，提供可控的線性加壓和抗旋轉能力，在骨折線涉及轉子間的情況下可以達到較好的固定效果。使用加長型髓內釘固定，可提供更長的內固定工作長度，減少應力集中，更加符合骨折的個性要求。股骨轉子下骨折螺旋形骨折髓內釘的正確置入對恢復下肢力線，預防骨折端及髖內翻等畸形具有重要的作用。在進行遠端鎖定時要注意檢查患肢的旋轉是否已經糾正，遠端靜力鎖定可較好控制旋轉，這與Alho等［8］的觀點一致。

1 Loizou CL,McNamara I,Ahmed K,et al． Classification of subtrochanteric femoral fractures．Injury,2010,41(7):739～745．

2 Sanders R,Regazzoni P．Treatment of subtrochanteric femur fractures using the dynamic condylar screw．J Orthop Trauma,1989,3(3):206～213．

3 Starr AJ,Hay MT,Reinert CM,et al．Cephalomedullary nails in the treat-ment of high energy proximal femur fractures in young patients: a prospective, randomized comparison of trochanteric versus piriformis fossa entry portal．J Orthop Trauma,2006,20(4):240～246．

4 Tomas J,Teixidor J,Batalla L,et al． Subtrochanteric fractures: treatment with cerclage wire and long intramedullary nail．J Orthop Trauma,2013, 27(7):157～160．

5 Haidukewych GJ,Berry DJ． Nonunion of fractures of the subtrochanteric region of the femur．Clin Orthop Relat Res,2004,419(1):185～188．

6 Johnson B,Stevenson J,Chamma R,et al． Short-term follow-up of pertrochanteric fractures treated using the proximal femoral locking plate．J Orthop Trauma,2014,28(5):283～287．

7 袁春曉,阿里木江·阿不來提,李京,等．髓內固定與髓外釘板固定治療成人股骨轉子下骨折的Meta分析．中國矯形外科雜志,2014,22(10):886～891．

8 Alho A,Ekeland A,Str?ms?e K． Subtrochanteric femoral fractures treated with locked intramedullary nails． Experience from 31 cases ． Acta Orthop Scand,1991,62(6):573～576．

510405 廣州中醫藥大學第一附屬醫院一骨科