TKA術中氣囊止血帶不同應用時機對出血量、皮膚并發癥的影響

徐莉莉+林麗娜

[摘要] 目的 探討TKA術中氣囊止血帶不同應用時機對出血量的影響，以期為臨床應用提供依據。 方法 回顧性分析2012年1月～2015年6月接受單側全膝關節置換術治療的患者87例的臨床資料，根據術中止血帶應用時機的不同分為Ⅰ組，Ⅱ組和Ⅲ組。Ⅰ組氣囊止血帶在術前使用，在關閉切口前釋放，然后止血、關閉切口、加壓包扎；Ⅱ組在術前使用，在術畢加壓包扎后釋放；Ⅲ組在完成截骨后使用，至加壓包扎后釋放。比較三組術中出血量、總失血量、止血帶應用時間，術后患者深靜脈血栓以及肌間血栓形成的發生率，比較術后切口愈合情況，術后患者氣囊止血帶部位皮膚損傷情況。 結果 Ⅱ組術中出血量最少，Ⅲ組術后出血量和隱性出血量以及總失血量均最低，三組間比較，差異有高度統計學意義（P<0.01）。Ⅰ組和Ⅱ組平均止血帶使用時間均顯著長于Ⅲ組（P<0.01）。三組術后皮膚損傷情況比較，差異有統計學意義（P<0.01）。三組深靜脈血栓形成率比較差異無統計學意義（P>0.05）；Ⅲ組肌間血栓形成率最低，其次為Ⅰ組，Ⅱ組最高，差異有高度統計學意義（P<0.01）；Ⅰ組和Ⅱ組刀口紅腫時間均顯著長于Ⅲ組，差異有高度統計學意義（P<0.01）。 結論 TKA手術中，在截骨完成后使用氣囊加壓止血帶，在術后加壓包扎后釋放止血帶，能夠顯著減少總失血量，減少術后并發癥的發生，有利于患者的恢復。

[關鍵詞] 全膝關節置換術；氣囊止血帶；深靜脈血栓；皮膚并發癥

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）31-0001-04

Effect on bleeding and skin complications of different timing of the application of tourniquet in TKA

XU Lili1 LIN Li'na2

1.Operating Room， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Wenzhou 325000， China；2.Anesthesiology Department， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To discuss effect on bleeding and skin complications of different timing of the application of tourniquet in TKA， in order to provide base for clinical application. Methods Clinical data of 87 cases with TKA from Jan 2012 to Jun 2015 were respectively analyzed. All case were divided into group Ⅰ，Ⅱ and Ⅲ according to different timing of the application of tourniquet. In group Ⅰ， tourniquet was used before operation， and was dismiss before closeing incision， then for hemostasis， wound closure and bandaged. In group Ⅱ， tourniquet was used before operation， and was dismiss after bandaged. In group Ⅲ， tourniquet was used after completion of the osteotomy， and was dismiss after bandaged. Blood loss in operation， the total blood loss， tourniquet time， DVT， myenteric thrombosis， wound healing and skin complications of three groups were compared. Results Compared in three groups， blood loss in operation of group Ⅱ was lest， and postoperative bleeding， recessive bleeding and total bleeding of group Ⅲ were lest， which showed significant difference in three groups（P<0.01）. Tourniquet time of group Ⅰand group Ⅱ was longer than group Ⅲ（P<0.01）. Skin complications of three groups showed significant difference（P<0.01）. DVT rate of three groups showed no significant difference（P>0.05）. Myenteric thrombosis rate of group Ⅲ was lowest， followed by groupⅠ， and groupⅡ was highest（P<0.01）. Edge swelling time of group Ⅰand group Ⅱ was longer than group Ⅲ（P<0.01）. Conclusion In TKA， to use tourniquet after completion of the osteotomy， and dismiss after bandaged， can reduce total blood loss and complications after operation， and which is conducive to patient recovery.

[Key words] TKA； Tourniquet； DVT； Skin complications

全膝關節置換術是治療骨性膝關節病的有效方法，而術中采用氣囊止血帶止血已經成為常規的止血方法。其優點是能夠保證手術野的清晰，為骨-骨水泥提供更好的界面。但是，其也存在較多的缺點。例如長時間使用可導致神經麻痹、術后肢體腫脹、創口延遲愈合、皮膚損傷，甚至下肢術后靜脈血栓形成等[1-3]。如何在保證其優勢的同時，盡量減少其帶來的醫源性損傷，為手術護理工作中的關注點之一。本研究回歸性分析87例患者的臨床資料，根據應用時機不同分為三組，比較不同應用時機對出血量、皮膚損傷的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2015年6月在我院行全膝關節置換術患者87例的臨床資料，所有患者臨床資料完整，均為單側置換，初次手術，術中均使用氣囊止血帶，排除術前有靜脈血栓的患者、凝血功能障礙的患者以及貧血的患者。其中男41例，女46例，年齡50～79歲，平均（63.8±7.4）歲。根據患者使用氣囊止血帶的時機不同分為三組：Ⅰ組27例，男13例，女14例，平均（64.1±7.2）歲。Ⅱ組26例，男11例，女15例，平均年齡（64.0±6.9）歲。Ⅲ組34例，男17例，女17例，平均（68.2±7.0）歲。三組患者一般資料具有可比性（P>0.05）。

1.2 術中氣囊止血帶使用時機及護理

患者完善術前準備及術前檢查，無手術禁忌證，硬膜外麻醉或者全身麻醉下手術，手術由同一個經驗豐富的主任醫師主刀。術前訪視，向患者講解術中要使用氣囊止血帶，并且使用的目的和重要性，并講解使用時可能會出現的不適，取得患者的配合。確定患者無氣囊止血帶使用的禁忌證。術前檢查綁扎部位皮膚情況，使患者做好該部位的清潔和保護。根據患者情況選擇合適的氣囊止血帶，使用前檢查止血帶袖帶以及氣囊是否正常，壓力表、時間表數值是否準確，檢查患者加壓止血部位皮膚情況是否完好。先將墊充物纏繞于大腿近端，纏繞時注意平整，再在大腿中上部位綁扎袖帶，注意松緊度。使用時，抬高患肢，用橡膠驅血帶完全驅血，充氣加壓，記錄止血帶使用時間。Ⅰ組在術前就使用止血帶，在關節置換后，釋放止血帶，然后止血、關閉切口，加壓包扎；Ⅱ組在術前使用，關節置換完成后，關閉切口，加壓包扎，釋放止血帶；Ⅲ組術前不使用，在截骨完成后使用，至手術結束，加壓包扎后釋放。術中使用氣囊止血帶過程中，注意巡視，觀察壓力表變化，及時調整止血帶內壓，密切觀察患者病情，觀察患者對疼痛刺激的反應，當出現肢體疼痛劇烈、煩躁、出冷汗、不安、血壓下降等情況時，及時通知麻醉醫生。釋放止血帶時，可適當抬高患肢，使氣囊壓力逐漸降到0，避免快速放棄，預防血壓下降而導致的止血帶解除性休克。術中注意觀察患肢的皮膚、色溫等。

1.3 評價方法

計算失血總量、隱性失血量、實際失血量、輸血情況、止血帶使用時間，術后1周行彩超檢查患肢深靜脈血栓以及肌間靜脈發生率。記錄患肢并發癥及住院天數。術后觀察止血帶加壓部位皮膚，觀察皮膚損傷情況，根據局部皮膚有無紅腫、紅腫范圍，有無水泡，水泡大小數量，有無硬結，硬結直徑，有無破損等評價皮膚受損情況[4]：優為局部皮膚輕微壓痕，無紅腫和水皰；良為局部皮膚壓痕明顯，輕微紅腫，少量水皰，水皰?。徊顬槠つw局部大量水皰，部分有潰爛。

1.4 統計學方法

采用SPSS11.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，三組間比較采用F檢驗，兩組間比較采用組間t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者失血量比較

Ⅱ組術中出血量最少，Ⅲ組術后出血量和隱性出血量以及總失血量均最低，差異有統計學意義（P<0.01）。Ⅰ組術中出血量顯著多于Ⅱ組；Ⅰ組術中出血量、術后出血量、隱性失血量、總失血量顯著多于Ⅲ組；Ⅱ組術中出血量顯著低于Ⅲ組，但是術后出血量、隱性失血量、總失血量均顯著多于Ⅲ組，差異均有高度統計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2 三組患者手術時間及止血帶使用時間比較

三組患者平均手術時間無顯著差異（P>0.05）。Ⅰ組和Ⅱ組平均止血帶使用時間均顯著長于Ⅲ組（P<0.01）。見表2。

2.3 三組患者術后皮膚損傷情況比較

三組患者術后皮膚損傷情況比較，差異有統計學意義（P<0.01），Ⅲ組皮膚優的比例顯著高于Ⅰ組和Ⅱ組。見表3。

2.4 三組術后并發癥比較

三組深靜脈血栓形成率比較差異無統計學意義（P>0.05）；Ⅲ組肌間血栓形成率最低，其次為Ⅰ組，Ⅱ組最高，差異有高度統計學意義（P<0.01）；Ⅰ組和Ⅱ組刀口紅腫時間均顯著長于Ⅲ組，差異有高度統計學意義（P<0.01）。見表4。

3 討論

止血帶在臨床上的應用有較久的歷史，最早應用在截肢手術中，上方或者下方緊纏繃帶。在止血帶使用的最初，其就伴隨著爭議。膝關節置換術中使用氣囊止血帶計數也有將近百年的歷史。止血帶的使用能夠減少術中出血的同時，能夠保證手術野的清晰?；贾腥?、或有腫瘤細胞侵犯的患肢適當使用，在使用時應注意不應該驅血，動脈血栓、血管閉塞性脈管炎、斷指再植的患肢應禁止使用止血帶。一些特殊的骨折一般不建議使用止血帶，踝部骨折在使用止血帶后影響骨折愈合后踝關節的活動度，因此不建議使用止血帶，而止血帶在全膝關節置換術中的應用也存在爭議。

在使用止血帶前，應先檢查止血帶氣囊、袖帶是否正常，壓力表、時間表顯示的數據是否準確，檢查使用止血帶部位皮膚狀況。在綁扎袖帶前，應襯墊柔軟的棉紗，減少對局部皮膚的損傷情況[5，6]。通常綁扎袖帶的位置應帶在手術區上10～15 cm處，主要基于無菌操作的考慮。全膝關節置換術中一般將止血帶綁扎在大腿的中1/3，避免損傷神經，并且這個部位的肌肉組織不厚，不會影響到止血效果[7-10]。目前關于止血帶所用的壓力和時間并沒有統一的標準。目前一般壓力以及使用時間根據肢體情況、年齡、血壓、肢體循環等指標個體化。

在全膝關節置換術中，使用止血帶，延長期使用時間，可導致不同程度的神經損傷。在止血帶使用過程中，受壓的神經是否受到損傷與個體的耐受力不同有關。長時間使用止血帶，可導致局部肌肉組織缺血水腫，導致神經進一步受到壓迫，神經局部缺血缺氧，代謝紊亂，導致神經損傷[11，12]。為了預防使用止血帶后導致神經受壓損傷，目前主要通過控制止血帶使用時間來預防，達到使用時限時，應暫時放氣10～15 min，然后再充氣使用。有學者也認為，短暫放氣只能輕微降低減輕神經損傷的風險。有研究顯示，止血帶的使用可導致骨筋膜室綜合佂的發生，因此在使用止血帶時應嚴格控制壓力限制和時間限制，任何術前和術后出現的肌肉僵硬腫脹都不能忽視。

全關節置換術中使用止血帶可大致局部皮膚損傷，而損傷程度與使用的時間有關。另外，綁扎袖帶時不夠平整，綁扎不牢固，袖帶在充氣后發生偏移，均會導致皮膚壓傷[13]。在本次研究中，袖帶綁扎嚴格按照規定的方法綁扎。最后對三組患者術后皮膚損傷情況比較，結果顯示，Ⅲ組的皮膚損傷最輕，Ⅰ組和Ⅱ組的損傷程度相當，這主要是因為Ⅲ組患者術中使用氣囊止血帶的時間最短，而Ⅰ組和Ⅱ組時間相當，Ⅱ組部分患者使用時間超過90 min，中間經過休息10 min后再次充氣使用，總時間為兩次使用之和。有研究顯示，術中使用止血帶對刀口的感染發生率也有一定的影響。有學者研究顯示，術中是否使用止血帶，術后刀口均會出現缺氧情況，但是使用止血帶的患者術后刀口缺氧現象更為嚴重，這也是導致術后更容易發生感染的原因之一。在本研究中，Ⅲ組患者術后刀口紅腫的時間最短，而Ⅰ組和Ⅱ組術后刀口紅腫的時間相當，可能與Ⅲ組患者術中氣囊止血帶的使用時間最短有關。

本研究中Ⅲ組患者無深靜脈形成病例，Ⅰ組和Ⅱ組患者分別有1例和3例患者發生深靜脈血栓形成，但是三組間統計學比較差異不顯著。關于止血帶的使用是否增加了下肢深靜脈血栓形成的幾率以及肺栓塞的發生率目前在學界存在爭議。有的學者認為術中使用止血帶并不會增加深靜脈血栓的形成，但是目前大多數學者均認為術中使用止血帶可增加深靜脈血栓形成的幾率[14，15]。本次研究中三組間無顯著差異，考慮可能與納入研究的樣本數過少有關，希望在今后的研究中能夠增加樣本量，進一步探討在TKA手術中氣囊止血帶使用的時機對下肢深靜脈血栓形成的影響。雖然三組深靜脈血栓形成的發生率比較沒有明顯差異，但是Ⅱ組患者肌間靜脈血栓形成的發生率最高，說明在TKA手術中整個過程都使用氣囊止血帶能夠增加肌間靜脈血栓形成的發生率。

止血帶的使用主要是為了減少患者的失血量。本研究中Ⅱ組患者術中的出血量最低，其次為Ⅲ組患者，Ⅰ組患者術中出血量最高。Ⅱ組患者從術前開始使用止血帶，直至縫合切口，加壓包扎后釋放止血帶，在整個手術過程中都使用止血帶，因此術中出血量最低。而Ⅲ組患者在截骨后開始使用止血帶，在加壓包扎后釋放止血帶，Ⅰ組患者在手術開始前使用止血帶，直至關節置換后釋放止血帶，然后止血，關閉切口，加壓包扎。這提示，在截骨完成前的出血量要少于關節置換后釋放止血帶的出血量。Ⅲ組患者術后出血量、隱性出血量以及總出血量均最低。Ⅰ組和Ⅱ組總的失血量相當。止血帶的使用導致缺血再灌注損傷，激活纖維容積系統，導致凝血機制發生變化，從而導致術后大量失血，另外術后截骨面骨窗滲血，這些是導致隱形失血的主要原因。另外，研究顯示，術后紅細胞因手術創傷、應激、麻醉等因素而導致脂質過氧化增強，導致紅細胞破壞增加，存活能力下降，這也是導致術后隱性失血的原因之一[16-18]。并且術后紅細胞破壞導致貧血，容易導致傷口感染，愈合慢等風險[19，20]。本研究結果顯示，Ⅲ組患者術中使用止血帶時間最短，而術后的隱性失血量最少，總失血量最少，說明從截骨后開始使用止血帶后，直至加壓包扎后釋放，能夠減少患者術后失血量及隱性失血量，從而減少總的失血量。

綜上所述，TKA手術中，在截骨完成后使用氣囊加壓止血帶，在術后加壓包扎后釋放止血帶，能夠顯著減少總失血量，并且患者總的使用氣囊加壓止血帶的時間最短，減少了皮膚損傷的情況、術后肌間靜脈血栓形成的幾率，以及縮短術后切口缺血而導致紅腫時間，有利于患者的恢復。

[參考文獻]

[1] 黃國雄，潘振斌. 氣囊止血帶在骨科四肢手術的應用進展[J]. 華夏醫學，2014，27（3）：180-183.

[2] Yavarikia A，Amjad GG，Davoudpour K. The influence of tourniquet use and timing of its release on blood loss in total knee arthroplasty[J]. Pak J Biol Sci，2010，13（5）：24.

[3] 翁留寧，高靜. 氣壓止血帶在骨科手術中的應用進展[J].國際護理學雜志，2012，31（11）：1979-1982.

[4] 尹芳，賀玉英，沈杰. 改良氣囊止血帶使用方法對皮膚并發癥的影響[J]. 護士進修雜志，2011，26（1）：58-59.

[5] 范春紅，俞萬叢. 氣壓止血帶個體化充氣壓力在四肢手術中的應用體會[J]. 北方醫學，2013，10（4）：126.

[6] 朱衛華. 骨科四肢手術中氣囊止血帶引發損傷的預防護理措施[J]. 中國現代藥物應用，2013，7（11）：168.

[7] 吳卓. 應用寬氣囊止血帶預防下肢手術副損傷的研究[J].現代醫院，2012，12（8）：66-67.

[8] 曹鳳，曹潔，李燕玲，等. 氣囊止血帶不同放氣方式在股骨下段內固定手術中的應用[J]. 上海護理，2012，12（1）：13-16.

[9] 陳楚如. 電動氣囊止血帶的使用與護理[J]. 中國醫藥科學，2012，2（20）：131-132.

[10] 張少芳，吳雪云. 電動氣囊止血帶的不良反應及防護[J].承德醫學院學報，2011，28（1）：63-64.

[11] 胡立萍，胡立香，鄧蘭芹，等. 上肢氣囊止血帶充氣壓力對橈神經傳導速度的影響[J]. 護士進修雜志，2008， 23（10）：923-924.

[12] 章曉玲，謝丹. 四肢手術應用電動氣囊止血帶壓力與患者收縮壓及袖帶纏繞肢體圈數的研究[J]. 中外醫療，2010，29（28）：51-52.

[13] 徐玉玲. 氣囊止血帶引起皮膚損傷原因分析及護理[J]. 浙江臨床醫學，2006，8（5）：556.

[14] 吳濱濱，邢立峰，曹斌. 均壓氣囊止血帶在雙脛腓骨骨折內固定術中止血效果觀察[J]. 中國修復重建外科雜志，2010，24（11）：1338-1340.

[15] 韓文華，馮小燕. 氣囊止血帶襯墊的改進方法[J]. 全科護理，2010，8（3）：253.

[16] 李小鑫，呂福潤. 全膝關節置換術后隱性失血的臨床研究[J]. 內蒙古醫學雜志，2015，47（4）：406-408.

[17] 袁磊，包倪榮，趙建寧. 髖關節置換術后隱性失血的新進展[J]. 中國骨傷，2015，28（4）：378-382.

[18] 趙一貧，朱六龍. 老年轉子間骨折PFNA術后隱性失血相關因素分析[J]. 浙江醫學，2015，（1）：75-77.

[19] 劉錚. 手術切口感染的分析與對策[J]. 中國繼續醫學教育，2015，7（4）：115.

[20] 楊慧林，代鴻華. 肝膽外科患者手術切口感染的相關因素分析[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2015，14（10）：852-855.

（收稿日期：2015-07-13）