綜合治療毛細支氣管炎68例分析

鄧愛梅

[摘要] 目的 探討毛細支氣管炎的臨床特點及診治策略。 方法 對2014年11月～2015年5月在我院住院的68例毛細支氣管炎患兒采用綜合治療。 結果 68例毛細支氣管炎患兒經綜合治療，治愈60例，好轉5例出院，轉院3例。毛細支氣管炎輕癥較多，可以居家觀察，注意護理、飲食和液體的攝入、環境、體溫和呼吸的監測極為重要。中-重癥患兒需要住院采取綜合治療。 結論 毛細支氣管炎最主要有病毒感染引起，呼吸道合胞病毒是毛細支氣管炎最主要的病原體，及時控制癥狀，縮短病程是毛細支氣管炎臨床治療的主要目的，綜合治療效果明顯。

[關鍵詞] 嬰兒；毛細支氣管炎；呼吸道合胞病毒；綜合治療

[中圖分類號] R595.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）31-0046-03

Analysis of comprehensive treatment of 68 capillary bronchitis patients

DENG Aimei

Department of Pediatrics， Xingan County People's Hospital Jiangxi Province， Xingan 331300， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical characteristics and treatment strategies of capillary bronchitis. Methods 68 patients hospitalized in our hospital from November 2014 to May 2015 were selected and treated by comprehensive therapy. Results After comprehensive treatment， 60 patients of the total 68 were cured， 5 patients were improved and discharged， and 3 patients transferred. The symptoms of capillary bronchitis were mainly mild and patients could be observed at home， with proper nursing， dieting and environment， especially monitoring of body temperature and breath. Medium-severe patients should be hospitalized and given comprehensive treatment. Conclusion Capillary bronchitis is mainly caused by virus infection， and respiratory syncytial virus is its major pathogen. The primary purpose in clinical treatment of capillary bronchitis is to control the symptoms timely and shorten the disease course， and comprehensive treatment shows obvious therapeutic effect.

[Key words] Infants； Bronchiolitis； Respiratory virus； Comprehensive treatment

毛細支氣管炎是以小呼吸道急性炎性反應、水腫、上皮細胞壞死、黏液分泌增多及支氣管痙攣為特征，是2歲以下的嬰幼兒特有的呼吸道感染性疾病，峰值發病年齡為2～6個月嬰兒，以流涕、持續性干咳、呼吸氣促、胸壁吸氣性凹陷（三凹征）、陣發性喘憋為主要臨床特點，聽診呼氣相延長、呼氣性喘鳴及喘憋緩解時可聞及中濕或細濕啰音，嚴重時呼吸音明顯減低。X線檢查初期即有全肺不同程度的梗阻性肺氣腫，肺紋理增粗表現，少數有散在小實變，但無大片實變。本病主要為病毒感染，半數以上系呼吸道合胞病毒，最危險時期是咳嗽及呼吸困難發生后48～72 h。解除呼吸道阻塞、改善通氣、控制喘憋是毛細支氣管炎的關鍵。若治療不及時，易導致呼吸衰竭、心力衰竭和中毒性腦病等嚴重并發癥，甚至死亡，現對我院綜合治療毛細支氣管炎情況進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年11月～2015年5月期間收治毛細支氣管炎患兒68例，所有患兒均符合《諸福堂實用兒科學》（第7版）[1]，排除支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、且無并發先天性心臟病及支氣管肺發育不良。男38例，女30例；年齡1～6個月40例，6～12個月20例，1～2歲8例，起病后就診時間最短1 d，最長6 d。血常規白細胞總數及分類多在正常范圍，CRP大多<10 mg/L，呼吸道病毒抗體測定呼吸道合胞病毒有40例，其他有腺病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等。胸片可見不同程度肺氣腫或肺不張，也可以見到支氣管周圍炎及肺紊亂增粗。血氣分析有18例有代謝性酸中毒、8例合并不同程度的呼吸性酸中毒。

1.2 評價標準

根據病情嚴重度分為三級。輕度表現為精神食納正常，呼吸頻率正常或稍增快，無或有輕度胸廓吸氣性三凹征，無鼻翼扇動或呻吟，血氧飽和度>92%。中度表現為精神輕度或間斷煩躁、易激惹，食納下降至正常一半，呼吸頻率>60次/min，有中度胸廓吸氣性三凹征，無鼻翼扇動或呻吟，血氧飽和度88%～92%。重度表現為精神極度煩躁、嗜睡、昏迷，食欲下降至正常一半以上或拒食，呼吸頻率>70次/min，有重度胸廓吸氣性三凹征，有鼻翼扇動或呻吟，血氧飽和度<88%[2]。

1.3 方法

所有患兒均給予炎琥寧（哈藥集團三精制藥股份有限公司，國藥準字H20041253）80 mg/支，5～10 mg/（kg·d）；每日一次，抗病毒，保持呼吸道通暢、保證足夠的碳水化合物的供應，同時根據其具體情況，先吸痰清理呼吸道，擺正體位，以保證氣道通暢[3]，必要時氧療；有明確細菌感染20例酌情應用廣譜抗生素靜脈點滴治療。40例輕癥病例其中19例應用β2受體激動劑硫酸特布他林氣霧劑（Astra公司，1 mg/2 mL）0.5 mg/次，日2次治療，尤其為有過敏性疾病，如哮喘、過敏性鼻炎等疾病家族史時[4]；5例應用3%高滲鹽水霧化吸入；28例中度及重度患兒均使用硫酸特布他林氣霧劑0.5 mg/次，日二次治療，其中有20例聯合應用糖皮質激素布地奈德氣霧劑（Astra公司，1 mg/2 mL）0.5 mg/次，日二次，6例重度者加用丙種球蛋白400 mg/（kg·d）連續3～5 d，免疫抑制及抗炎治療。

1.4 觀察指標

呼吸道病原抗體測定（間接免疫熒光法）、住院天數、住院費用。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS13.0統計學分析軟件進行處理。正態分布數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

60例患兒痊愈出院（治愈率88.23%），5例好轉出院，3例轉上級醫院機械通氣治療。表1示小兒毛細支氣管炎感染病原體以呼吸道合胞病毒為主；以輕癥較多，其平均住院天數和住院費用比較中-重癥差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

毛細支氣管炎病變主要侵犯直徑75～300 μm的毛細支氣管，病灶常累及肺泡及肺泡間壁，故有人稱之為喘憋性肺炎。其主要由嗜支氣管上皮細胞的病毒引起，其中呼吸道合胞病毒仍是公認的最常見的病原體[5]，占50%以上。呼吸道合胞病毒也是最易引起重癥的病原體[6]。多見于1～6個月的小嬰兒，以喘憋、三凹征和氣促為主要臨床特點。此病臨床診斷不難，且大多數為輕癥表現，疾病是自限過程。因此其基本處理原則包括監測病情變化及維持內環境穩定，治療重點應放在對癥治療和支持治療上[7]。但由于我們面對的患兒來源主要是農村地區，由于交通、家屬的文化水平及對疾病的認知水平，導致對病情變化的監測能力有限，而造成輕癥要求住院治療等不必要的經濟負擔及院內感染可能，或者中重度患兒未能及時就診而造成病情惡化危及生命和加重經濟負擔。所以應加強家長對疾病認識方面的宣教。積極提倡母乳喂養提高患兒的免疫力。洗手、環境控制及母乳喂養成為目前最可行的預防呼吸道合胞病毒感染及院內傳播的主要措施。

毛細支氣管炎可選擇的治療藥物非常有限，而且頗具爭議[8]。β2受體激動劑與氣道靶細胞膜上的β2受體結合，能松弛支氣管平滑肌，還可抑制肥大細胞與中性粒細胞釋放炎癥介質，增強氣道纖毛運動、促進氣道分泌、降低血管通透性、減輕氣道黏膜下水腫等。因其作用強、起效快、療效可靠，是臨床緩解輕-中度毛細支氣管炎癥狀的首選藥物。臨床常用的為硫酸特布他林吸霧液。本類藥物沒有抑制氣道內炎癥的作用。大量實驗及臨床證據證實，毛細支氣管炎在很大程度上包含了由免疫細胞介導的氣道炎癥反應，這些炎癥介質可損害上皮并導致氣道上皮細胞脫落，破壞氣道黏膜的完整，導致黏液栓的形成，進而減弱氣道清除率。布地奈德氣霧劑是糖皮質激素吸入制劑，臨床上起到較好的抗炎抗過敏作用，提高機體對β2受體激動劑的敏感程度，與硫酸特布他林氣霧劑聯合應用能進一步增加用藥效果[9]。近年來高滲鹽水也被用于治療一些呼吸道阻塞性疾病。而毛細支氣管炎病理改變以上皮細胞壞死脫落阻塞細支氣管，造成氣道阻塞和呼吸困難。由于嬰兒呼吸系統特點，發生毛細支氣管炎可致小氣道阻力顯著增加，吸氣及呼氣阻力均增大，以呼氣阻力更顯著，肺順應性下降，功能殘氣量可為正常的2倍。3%高滲鹽水吸入治療，不僅能增加氣道表面液體水平，而且能夠改善氣道黏膜纖毛運輸效率[10]。吸入高滲鹽水本身可激發氣道高反應性，引起支氣管收縮，加劇患兒臨床咳喘癥狀，因此高滲鹽水吸入的安全性是我們需要關注的問題。IVIG能使RSV感染患兒鼻腔排病毒減少，血氧分壓增高，其機理被認為與提供高滴度中和抗體有關，同時IVIG有明確的抗炎作用，能擬制炎性細胞因素的產生和改善宿主的防御功能。故臨床存在嚴重感染中毒的毛細支氣管炎患兒，如經濟條件允許可考慮使用。動物模型研究顯示，在病毒感染早期使用廣譜抗生素可能破壞咽部正常菌群，導致調節性T細胞功能失衡，加重RSV引起的氣道高反應性[11]，因此專家共識提出，僅在不排除細菌感染時選用合適抗菌藥物以避免抗菌藥物濫用導致菌群紊亂的危害[12]。

絕大多數毛細支氣管炎患兒能夠完全康復，不遺留后遺癥[13]。不同國家的資料顯示，其也是該病流行季節住院患兒中最常見的疾病以及因呼吸衰竭轉入兒科重癥監護室的常見原因[14]。患過毛細支氣管炎的患兒日后易患哮喘，有相當一部分患兒日后可能出現反復咳嗽，喘息。長期隨訪觀察，有22.1%～53.2%的患兒患小兒哮喘[15，16]。

[參考文獻]

[1] 胡亞美，江載芳. 諸福堂實用兒科學[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社，2002：1119-1120，1200.

[2] 陳慧中，劉恩梅，錢淵. 毛細支氣管炎診斷、治療與預防專家共識（2014年版）[J]. 中華兒科雜志，2015，53（3）：169.

[3] Zorc JJ，Hall CB. Bronchiolitis：recent evidence on diagnosis and management[J]. Pediatrics，2010，125（2）：342-349.

[4] 洪建國，陳強，陳致敏，等. 兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識[J]. 中國實用兒科雜志，2012，27（4）：265-269.

[5] 王衛平，毛萌，李廷玉，等. 兒科學[M]. 第8版. 北京：人民衛生出版社，2013：269-271.

[6] 羅燕萍，梁景林. 布地奈德聯合特布他林佐治小兒毛細支氣管炎[J]. 當代醫學，2012，19（1）：143-144.

[7] 劉恩梅，陳慧中. 努力提高中國兒科醫生規范診治毛細支氣管炎的水平[J]. 中華兒科雜志，2015，53（3）：161.

[8] 谷峰. 普米克令舒佐治小兒毛細支氣管炎的療效觀察[J].當代醫學，2012，19（17）：13-14.

[9] 庫巧玲，杜金蓮. 布地奈德混懸液聯合硫酸特布他林霧化劑壓縮霧化吸入治療小兒毛細支氣管炎的療效分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20（2）：332.

[10] Donaldson SH，Bennett WD，Zeman Kl，et al. Mucus clearance and lunfunction in cystic fibrosis with hypertonic saline[J]. N Engl J Med，2006，354（3）：241-250.

[11] Ni K，Li S，Xiao Q，et al. Pharyngeal microflora disruption by antibiotics airway hyperresponsiveness after respiratory syncytial virus infection[J]. Plo S One，2012，7（7）：e41104.

[12] 許芳. 布地奈德和鹽酸氨溴索合用霧化吸入治療小兒毛細支氣管炎的臨床療效觀察[J]. 中國現代醫生，2014， 52（6）：66-67.

[13] 龐智東. 小兒毛細支氣管炎的藥物治療新進展[J]. 現代診斷與治療，2015，26（1）：65-67.

[14] Yanney M，Vyas H. The treatment of bronchiolitis[J]. Arch Dis Child，2008，93（9）：793-798.

[15] 沙士義. 孟魯司特鈉口服預防呼吸道合胞病毒毛細支氣管炎后反復喘息及哮喘的效果分析[J]. 中國現代醫生，2014，52（7）：140-142.

[16] 胡小威，牛嫣陽. 布地奈德與硫酸特布他林超聲霧化吸入聯合孟魯司特鈉治療小兒毛細支氣管炎效果觀察[J].解放軍醫藥雜志，2012，24（4）：37-39.

（收稿日期：2015-08-07）