胸腔鏡肺大皰切除術中不同胸膜固定術的對比研究

曾尚干

[摘要] 目的 探討肺大皰胸腔鏡手術治療過程中不同胸膜固定術的效果。 方法 回顧性分析2012年1月～2014年12月胸腔鏡肺大皰手術治療患者83例的臨床資料，根據(jù)術中胸膜固定方法分為胸膜摩擦組（21例）、滑石粉組（23例）及聯(lián)合組（39例）。分析三組的臨床療效及術后并發(fā)癥。 結果 聯(lián)合組手術時間最長，其次為胸膜摩擦組，滑石粉組手術時間最短，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）；胸膜摩擦組術后住院時間顯著長于滑石粉組和聯(lián)合組（P<0.05）；聯(lián)合組體溫38℃以上的比例顯著高于胸膜摩擦組和滑石粉組（P<0.01）；聯(lián)合組腸外鎮(zhèn)痛藥物需求例次顯著多于胸膜摩擦組和滑石粉組（P<0.01）。胸膜摩擦組總的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于滑石粉組與聯(lián)合組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 結論 滑石粉和胸膜摩擦法均為有效的胸膜固定方法，滑石粉方法具有手術時間短、術后住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。

[關鍵詞] 胸腔鏡；肺大皰切除術；胸膜固定術；胸膜摩擦法

[中圖分類號] R655 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）31-0033-03

Application effect of different pleurodesis in thoracoscopic resection of bullae

ZENG Shanggan

Thoracic Surgery Department， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330000， China

[Abstract] Objective To discuss application effect of different pleurodesis in thoracoscopic resection of bullae. Methods Clinical data of 83 cases with thoracoscopic resection of bullae from Jan 2012 to Dec 2014 were respectively analyzed， and all cases were divided into pleural friction group（21 cases）， talc group（23 cases） and combination group （39 cases） according to different pleurodesis. Clinical efficacy and postoperative complications were analyzed. Results Operation time of combination group was longest， followed by pleural friction group， and talc group was shortest， which showed significant difference（P<0.01）； Postoperative hospital stay of pleural friction group was longer than talc group and combination group（P<0.05）； The cases above 38℃ of combination group were more than friction group and talc group （P<0.01）. Parenteral analgesics needs of combination group were higher than pleural friction group and talc group（P<0.01）. The overall complication rate of pleural friction group was higher than talc group and combination group（P<0.01）. Conclusion Pleural friction and talc both are effective pleurodesis methods， but talc for pleurodesis shows shorter operative time， shorter postoperative hospital stay time and lower complication rate.

[Key words] Thoracoscopic； Resection of bullae； Pleurodesis； Pleural friction

自發(fā)性氣胸分為原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸。原發(fā)性氣胸多發(fā)生在體型瘦高的青少年，多看不到明確病灶。繼發(fā)性氣胸多發(fā)生在中老年人群，多有原發(fā)病灶，原發(fā)病灶發(fā)生破裂所導致。難治性自發(fā)性氣胸大多需要手術治療，而胸腔鏡作為微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，其在臨床上的應用越來越廣泛[1，2]。目前臨床上首選的推薦手術方法是胸腔鏡肺大皰切除+胸膜固定手術治療。滑石粉是臨床上常用的化學硬化劑，但是有學者認為其在臨床上的應用，可導致近期及長期副作用[3，4]。胸膜摩擦法是胸膜固定的方法之一。本研究旨在比較胸膜摩擦法、滑石粉法及胸膜摩擦法+滑石粉法進行胸膜固定的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2014年12月在我院手術治療的自發(fā)性氣胸患者83例的臨床資料。所有患者均采用胸腔鏡肺大皰切除術治療，根據(jù)胸膜固定方法進行分組。其中21例患者采用胸膜摩擦法進行胸膜固定為胸膜摩擦組，23例患者采用滑石粉進行胸膜固定為滑石粉組，39例患者采用胸膜摩擦法聯(lián)合滑石粉進行胸膜固定為聯(lián)合組。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 全麻下手術，健側臥位，單肺通氣。患側后外側低3、6、7肋間分別于腋前線、中線和后線3個小切口，植入胸腔鏡以及操作鉗。探查胸腔，切除可見肺大皰，對直徑1 cm以下的肺大皰結扎或局部電凝。

1.2.2 實施胸膜固定術 （1）胸膜摩擦法采用無菌紗布，均勻摩擦壁層胸膜，直至有點狀出血。（2）滑石粉法：將5 g無菌滑石粉溶于50 mL生理鹽水中，均勻噴灑在胸腔內，避免直接噴灑到肺門。（3）胸膜摩擦聯(lián)合滑石粉：先行胸膜摩擦，然后均勻噴灑滑石粉混懸液。術畢，分別在腋前線以及腋中線放置引流管，關閉切口。引流管連接普通胸瓶，如果有肺不張、肺持續(xù)漏氣、胸頂殘腔等并發(fā)癥情況下連接負壓吸引，指導肺完全膨脹。

1.3 觀察指標

比較三組平均手術時間、術后帶管時間、術后住院時間、術后體溫超過38℃比例，術后使用腸外鎮(zhèn)痛藥情況。比較兩組術后并發(fā)癥情況，包括胸頂殘腔、胸腔積液、漏氣超過5 d、血胸、肺不張、肺炎等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，三組間計數(shù)資料比較采用行×列χ2檢驗，計量資料采用t檢驗和F檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組圍手術期指標比較

見表2。聯(lián)合組手術時間最長，其次為胸膜摩擦組，滑石粉組手術時間最短，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）；胸膜摩擦組術后住院時間顯著長于滑石粉組和聯(lián)合組（P<0.05）；聯(lián)合組體溫38℃以上的比例顯著高于胸膜摩擦組和滑石粉組（P<0.01）；聯(lián)合組腸外鎮(zhèn)痛藥物需求例次顯著多于胸膜摩擦組和滑石粉組（P<0.01）。

2.2 三組術后并發(fā)癥情況比較

見表3。胸膜摩擦組總的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于滑石粉組與聯(lián)合組，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=14.535，P<0.01）。

3 討論

自發(fā)性氣胸復發(fā)率較高，因此臨床治療指南上明確指出手術治療自發(fā)性氣胸的必要性。手術治療的目的是修補漏氣和防止復發(fā)。肉眼所見的肺大皰切除、氣腫樣改變、肺臟胸膜下多孔樣胸膜肺組織切除術是修補漏氣的主要方法[5，6]。在第一步手術操作的基礎上，采用一些措施，標出臟層胸膜和壁層胸膜間的空隙是預防復發(fā)的有效方法。胸腔鏡手術的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、術中出血量少、術后疼痛較輕、術后住院時間較短等。

胸膜摩擦的方法是機械性胸膜固定術，滑石粉方法是化學性胸膜固定術[7，8]。既往的研究顯示，使用滑石粉噴灑行胸膜固定可以縮短手術時間以及術后住院時間，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率[9，10]。隨著電視胸腔鏡在臨床上的應用普及以及預防肺漏氣材料的應用，氣胸的復發(fā)率有所下降。有研究顯示，滑石粉胸膜固定的成功率可達到85%～90%。滑石粉可用于繼發(fā)性氣胸，并且具有較好的臨床療效，但是臨床上，采用滑石粉用于胸膜固定術主要用于控制惡性胸腔積液[11，12]。有使用滑石粉后發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征的報道，考慮與滑石粉顆粒的大小有關，顆粒太小容易發(fā)生ARDS，一般認為，分級滑石粉通常不會導致ARDS的發(fā)生[13，14]。嚴格滅菌后，滑石粉導致膿胸的發(fā)生率也顯著下降。滑石粉在臨床上應用的另外一個顧慮是其可能對患者的肺功能造成影響以及可能具有潛在的致癌性。有學者研究隨訪術后5年患者的肺功能，結果顯示肺大皰切除后，患者加或者不加滑石粉，對長期肺功能沒有顯著的影響。還有一項更長期的研究觀察，滑石粉治療22～35年后，患者肺功能只有肺總量稍有下降，而肺活量以及FEV1沒有顯著改變。因此認為滑石粉噴灑治療自發(fā)性氣胸對患者的肺功能影響較小。另外，使用無石棉雜志的滑石粉能夠消除肺癌、間皮瘤的發(fā)生。國外的一項研究，對滑石粉治療自發(fā)性氣胸患者隨訪觀察14～40年，并未發(fā)現(xiàn)滑石粉具有顯著的致癌性。

在本次研究中，使用滑石粉進行胸膜固定的患者手術時間顯著更短，術后住院時間顯著短于胸膜摩擦組患者，術后并發(fā)癥也顯著低于胸膜摩擦組，說明在胸膜固定方面，滑石粉方法優(yōu)于胸膜摩擦法。聯(lián)合兩種方法進行胸膜固定，其手術時間顯著延長，而術后住院時間、并發(fā)癥情況與單用滑石粉法沒有顯著改善，而術后體溫38℃以上的比例、腸外鎮(zhèn)痛藥物需求例次顯著高于單用滑石粉法以及胸膜摩擦法，說明與單用滑石粉方法比較，聯(lián)合胸膜摩擦法并沒有顯著提高臨床效果，反而增加了術后發(fā)熱、疼痛情況。

綜上所述，胸腔鏡肺大皰切除術后，單用滑石粉進行胸膜固定能夠顯著縮短手術時間和術后住院時間，與胸膜摩擦方法比較，顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，與聯(lián)合胸膜摩擦法比較，術后發(fā)熱比例顯著較低，腸外鎮(zhèn)痛藥需求例次顯著較低。因此，滑石粉用于自發(fā)性氣胸肺大皰切除術后胸膜固定術具有明顯的優(yōu)勢。

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（收稿日期：2015-07-01）