中風患者發生了卒中相關性肺炎怎么辦

許多中風患者在發病后很短的時間內就突然發生高熱、呼吸急促、出現膿痰等肺炎癥狀，很有可能發生了卒中相關性肺炎（SAP）。卒中相關性肺炎一般是指中風患者在發病后的7 天里，在沒有使用呼吸機情況下出現了肺部感染。這種情況在中風人群中并不罕見。中風患者發生卒中相關性肺炎，不僅可能加重腦部損傷，還有可能引起膿毒血癥、消化道出血等嚴重并發癥，導致患者的預后不良，其1 月～2年內的死亡率顯著上升。

那么患者為什么會發生卒中相關性肺炎呢？卒中相關性肺炎的發病機制首先與中風導致的免疫抑制有關。急性中風后機體為了防止腦組織受到進一步的炎癥刺激，會主動調節免疫系統，使一部分免疫細胞的功能下降。這雖然是一種對大腦的保護性措施，但也會導致機體的其他部位比平時更容易發生感染。其次，中風患者除了肢體偏癱外，往往還同時存在不同程度的意識降低，吞咽障礙，咳嗽反射減弱，食管下段括約肌功能下降，呼吸、吞咽運動協調性降低等一系列問題。這些問題會導致患者將口腔內的殘余食物、口鼻咽處的分泌物、偶然從胃部反流到喉部的消化液及胃內容物隨呼吸動作誤吸至肺部，從而引發肺部的感染。當患者發生了卒中相關性肺炎后，還有一些危險因素。如高齡，合并冠心病、心衰、慢阻肺等心肺系統慢性疾病；長期吸煙史、中風后神經功能的嚴重損傷等都可能會進一步加重肺部感染。

當中風患者不幸發生了卒中相關性肺炎，該如何治療呢？

首先需要對原發性的中風進行積極的治療，同時還需要盡早開始經驗性的抗感染治療，包括使用β-內酰胺類/β- 內酰胺酶抑制劑的復合制劑、頭孢霉素及氧頭孢烯類等抗感染藥物。在此基礎上還應通過臨床標本培養和藥敏試驗等方式，盡快確定致病源并進行針對性抗感染治療。可以用靜脈注入或霧化吸入的方式使用化痰藥物充分稀釋氣管內的痰液，必要時增加氧療緩解患者的低氧血癥。對于體溫高于38.5℃的患者應給予退熱等對癥治療。

除了使用以上的藥物進行治療外，下面再介紹兩種可以使肺部感染的患者保持氣道清潔，減少痰液潴留的有效方法。

第一種方法是體位引流技術，也稱為支氣管引流技術。（見下圖）

這種技術通過將患者身體放于特定姿勢和位置上，利用重力將肺泡和支氣管中的分泌物引流出來。例如前面提到的長期臥床患者，分泌物會大量墜積于靠近身體背面的肺底部，這時通過讓患者采用俯臥體位3～5 分鐘，可以將原本處于最低位置的肺底部移動到身體的較高處，潴留的分泌物就可順著重力沿支氣管逐漸向下匯聚到大氣道內方便被咳出。如果是肺的其他部分發生了感染，我們可以先通過聽診和胸部CT 等手段確定需要引流的肺葉，再通過將患者放于半臥位、側臥位等體位，讓這些肺葉處于身體的高處，達到引流特定部位分泌物的目的。進行體位引流后氣管內的分泌物會在后續1 小時內逐漸排出體外。需要注意的是如果患者有肋骨骨折、安裝心臟起搏器、胸部皮膚感染或有開放性傷口，就不適用體位引流的方法。

在體位引流時，為了增強引流效果，還可以在引流肺葉位置進行輕輕扣拍。扣拍的原理是通過振動從胸壁傳遞到肺部，使氣管壁上的黏稠痰液發生松動，更容易移動到大氣道。當進行扣拍時，需把拇指和其他手指內收呈杯狀，使手和胸壁之間留有足夠的空隙，避免局部出現拍打的紅斑。叩拍頻率可以保持在每秒鐘2～3 次的節奏。

第二種方法是呼氣正壓（PEP）治療。

使用特殊的PEP 呼吸訓練器可以產生呼氣時氣道內的正壓，達到延遲毛細支氣管關閉和肺泡塌陷的時間，使氣管內的分泌物有更充足移動時間的目的。同時使用這些呼吸訓練器進行呼氣時，氣流速度會提高，使分泌物能更快地被排出。具體方法是患者先進行最大的深呼吸后屏氣2～3 秒，然后用力向呼吸訓練器呼氣3～4 秒，重復上述步驟20 次后主動咳嗽2～3 次。如果沒有專門的PEP 呼吸訓練器，也可以將家里的一些常見樂器也用于呼氣正壓治療，比如兒童常玩的口琴和管口琴，專業點的管樂器如單簧管、圓號、小號和長笛，這些樂器的演奏過程中包括了深吸氣、屏氣和用力抗阻呼氣這些動作。

在呼氣正壓治療的基礎上，還有一種被稱為振蕩呼氣正壓（OPEP）呼吸訓練器。當它在產生呼氣正壓時，還會同時產生一定頻率和強度的氣流振蕩，這些振蕩可以帶動支氣管和肺泡內的氣流發生共振，達到更有效松動痰液的效果。大部分PEP 和OPEP 呼吸訓練器使用時對患者所處的位置和姿勢沒有太大要求，因此當患者在進行體位引流和扣拍時，可以同時進行PEP 或OPEP 的治療，以達到事半功倍的效果。

如果患者暫時沒有買到專用的呼吸訓練器，也沒有管樂器和OPEP 呼吸訓練器，那也沒有關系，我們可以根據OPEP 呼吸訓練器的工作原理，自己動手制作一個簡易呼吸訓練器。

具體制作方法如下：首先拿一個500 毫升的空礦泉水瓶，里面裝入13～15 厘米深的水；找一根氧氣管將兩頭剪去，留下中間一段約30 厘米長的軟管。將軟管一頭放置到水底，保持瓶口敞開，這樣一個簡易的排痰呼吸訓練器就做完了。當病人用軟管向瓶中吹氣時，瓶中的水壓就提供了呼氣正壓，我們還可以通過增加或減少瓶中水量達到調節不同的呼氣阻力的目的。此外，水中形成的氣泡不斷破裂同樣可以產生振蕩效應，達到和呼吸訓練器類似的松動分泌物的效果。