急性腦梗死靜脈溶栓治療的臨床分析

龐洪波 費世早 陳宗勝 韋 濤 葛 靚 王 磊

急性腦梗死靜脈溶栓治療的臨床分析

龐洪波 費世早 陳宗勝 韋 濤 葛 靚 王 磊

目的：通過對急性腦梗死靜脈溶栓病例分析，探究阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓的有效率及其影響因素。方法：回顧性分析發病6小時內使用rt-PA靜脈溶栓的急性腦梗死患者26例，分析其療效的影響因素。結果：26例溶栓病例的總有效率達65.38%；2h內、2～4.5h及4.5～6h內溶栓有效率分別為100%、53.3%及66.6%。溶栓前NIHSS評分4～10分者有效率為100%，11～20分者有效率為50%，20分以上者均無效（0%）；超過80歲溶栓有效率為60%；總的腦出血并發癥發生率為11.53%。結論：急性腦梗死患者，溶栓時間窗越早，溶栓前NIHSS評分越低，預后越好；高齡不是靜脈溶栓絕對禁忌癥；溶栓后腦出血發生率較低。

急性腦梗死 靜脈溶栓

急性腦梗死超早期時間窗內溶栓治療是目前經循征醫學征實的有效治療方法之一，但溶栓治療效果與溶栓開始時間、溶栓途徑、溶栓藥物劑量、梗死的面積、梗死發病機制、起病時神經功能障礙的嚴重程度等因素有關?，F將我院近兩年來26例發病6小時內急性腦梗死靜脈溶栓經驗總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2011年7月～2014年2月發病6小時內靜脈溶栓急性腦梗死患者共26例，男18例，女8例，醒后卒中1例。所有患者均基本符合急性腦梗死溶栓適應證，無明顯溶栓禁忌癥?；颊吣挲g47～96歲，平均年齡（69.69±11.33）歲，其中40～50歲1例，51～60歲5例，61～70歲6例，71～80歲9例，81～90歲4例，超過90歲1例。溶栓開始時間2h內開始溶栓3例，2～4.5h內開始溶栓14例，4.5～6h內開始溶栓9例。溶栓前NIHSS評分8例4～10分，10例11～20分，8例20分以上。

1.2 溶栓藥物及方法 選擇德國勃林格殷格翰公司生產的阿替普酶（rt-PA）50mg，溶于自配的50ml生理鹽水中，先抽取10%劑量（5ml）靜脈推注，余90%（45ml）劑量1小時內靜脈泵入，溶栓過程中密切觀察意識、血壓、全身出血等情況，溶栓24小時內禁用抗栓、抗凝藥物。

1.3 臨床效果評價方法 以美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分為臨床療效客觀評價指標，每例患者入院時、溶栓后3h、12h、24h、72h、1周、2周、出院時給予NIHSS評分，觀察溶栓前后不同時間段NIHSS評分變化，評價溶栓療效（NIHSS評分下降＞4分為有效）。

2 結果

2.1 臨床總有效率 本研究26例溶栓病例中17

3 討論

重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死，多個大樣本隨機試驗證實其為目前有效降低急性腦梗死病死率、致殘率的治療方法[1]。但溶栓治療嚴格的時間窗使得絕大多數患者失去了治療機會，由于不同患者的血管基礎病變、側支循環、血流儲備以及缺血耐受性不同，在相同的時間窗內，其缺血半暗帶不盡相同。2008年歐洲協作性急性卒中研究（ECASSⅢ試驗）將急性腦梗死的rt-PA靜脈溶栓時間窗從最初的3h擴展到4.5h，并得到了學術界的一致肯定[2～3]，同時多模式磁共振DWI和PWI的不匹配來確定缺血半暗帶指導溶栓方法的開展[4]，使適當延長臨床溶栓治療時間窗成為可能，另外，即使在有效時間窗內溶栓治療，不同類型腦梗死臨床預后、并發癥情況也不盡相同。

鑒于東西方人體型上的差異，本樣本選擇阿替普酶50mg/例給予靜脈溶栓，結果顯示，時間窗內的靜脈溶栓療效確切，臨床總有效率可達65.38%，高于ECASSⅢ研究結果(52.4%)[5]，其中2例2h內溶栓均有效，15例2～4.5h內溶栓8例有效，9例4.5～6h溶栓6例有效，且4.5h內溶栓有效病例3h后NIHSS評分即下降，說明溶栓時間窗越早，NIHSS評分下降越早，預后越好，即使超過4.5h溶栓，部分病例也有效，所以，“時間就是大腦”，對于急性腦梗死，只要條件允許，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）應作為首選的溶栓藥物，時間越早療效越佳。從本研究還可看出，起始NIHSS評分與溶栓療效也相關，7例4～10分全部有效，10例11～20分5例有效，8例20分以上均無效，說明溶栓前NIHSS評分越低，預后越好，且NIHSS評分超過20分，溶栓效果欠佳。本研究超過80歲溶栓5例，3例有效（包括1例96歲患者），NIHSS評分均在20分以內，說明超過80歲不是溶栓絕對禁忌癥，但一定要告知家屬、簽字。26例發生腦出血并發癥為3例，均于3.5～4.5h內溶栓，發生率為11.53%，略高于報道的5%～10%[6]，可能是樣本量較少，選擇病例較重有關。從本研究看出，溶栓開始越早，出血發生率越低。另外，3例并發腦出血病例均為栓塞性腦梗死，其中2例存活（1例出血性梗死保守治療，1例血腫開顱手術），1例死亡（血腫保守治療），因此，一旦并發顱內血腫，手術治療可能挽救生命，同時栓塞性腦梗死溶栓并發腦出血風險更大。26例有5例死亡（腦出血1例，并發肺部感染等4例），總病死率為19.23%，僅1例腦出血是溶栓直接死亡因素，占總溶栓病例的3.33%，而肺部感染不是溶栓的直接死亡因素。另外，所有9例溶栓愈后不良患者（包括腦出血、死亡病例）均伴冠心病或房顫，同時為大面積腦梗死，提示栓塞性腦梗死、大面積腦梗死靜脈溶栓愈后不良，值得臨床重視。本研究中1例患者為晨起發生腦梗死，開始溶栓為發現癥狀3h，起始NIHSS評分17分，溶栓后癥狀改善不佳，提示確切發病時間不明的醒后卒中，需行多模式磁共振指導溶栓[4]。

本研究的不足之處是樣本量較小，可能還有其他影響rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死預后的因素，這需行大樣本的研究作進一步探討。

1 YWeintraub MI．Thrombolysis(tissue plasminogen activator)in stroke：a medicolegal guagmire[J]．Stroke，2006，37：1917．

2 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]．中華神經科雜志，2010，43(2)：146～153．

3 Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et a1．Thrombolysis withalteplase 3 to 4．5 hours after acute ischemic stroke[J]．NEngl J Med，2008，359(13)：1317～1329．

4 廖曉凌,王伊龍,王擁軍．急性缺血性腦卒中超早期核磁影像的研究進展[J]．中風與神經疾病雜志,2007,24 (1):126～128．

5 HACKLE W，KASTE M，BLUHMKI E，et al．Thrombolysiswith Alteplase 3 to 4．5 hours after acute ischemiestroke[J]．NEngIJmed，2008，359(13)：1317～1329．

6 Hacke W，Domm G，Fieschi C,et al．ATLANTIS Trials Imestigators；ECASS Trials Imestigators；NINDS rt-PA Study Group A Imestigators．Association of outcotrt with carIv stroke treatment:pooled analysis of AILANIIS,ECASS andt NINDS rt-PA stroke trials．Lancet,2004,363:768～774．

/（編審：劉付平 施仲賦）

The clinical analysis of intravenous thrombolysis therapy in acute cerebral infarction patients

The Second People's Hospital of Wuhu,Wuhu 241000,Anhui PANG Hong-bo,FEI Shi-zao,CHEN Zong-sheng,et al

Objective:Analyze the intravenous thrombolysis therapy in acute cerebral infarction patient,and explore the effective rates of alteplase (rt-PA)intravenous thrombolysis in acute cerebral infarction patients and its influencing factors.Methods:There were 26 cases of patients with acute cerebral infarction in 6 hours were retrospectively analyzed,and the influence factors were analyzed.Results:The total effective rates of thrombolysis was 65.38%in 26 cases,the effective rate of thrombolysis within in 2 hours，2～4.5 hours and 4.5～6 hours was 100%, 53.3%and 66.6%respectively,the effective rate of thrombolysis with 4 to 10 points,11 to 20 points,≥20 points NIHSS cores before thrombolysis was 100%,50%,and 0%respectively,the effective rate of thrombolytic was 60%in patients more than 80 years old;the rate of cerebral hemorrhage after thrombolytic was 11.53%.Conclusion:The earlier the thrombolytic and the lower the NIHSS score before thrombolysis,the better the long-term outcomes in acute cerebral infarction patients.Elderly patient is not the absolute contraindications of venous thrombolysis.The incidence of intracerebral hemorrhage is low after intravenous thrombolysis.

Acute cerebral infarction；Intravenous thrombolysis

R743．33

A

1671-8054（2015）06-0041-02

蕪湖市第二人民醫院神經內科 安徽 241000

2015-09-16收稿，2015-10-27修回例有效，9例無效，總有效率達65.38%。

2.2 溶栓開始時間與預后 2例2h內溶栓均有效（100%），15例2～4.5h內溶栓8例有效(53.3%)，9例4.5～6h溶栓6例有效(66.6%)；其中4.5h內8例有效病例溶栓3h后NIHSS評分即下降。

2.3 起始NIHSS評分與預后 8例4～10分全部有效（100%），10例11～20分5例有效（50%），8例20分以上均無效。

2.4 年齡超過80歲溶栓情況 超過80歲溶栓5例，3例有效（包括1例96歲患者），2例無效，有效病例NIHSS評分均在20分以內。

2.5 溶栓并發癥等情況 26例3例發生腦出血并發癥，發生率為11.53%，均于3.5～4.5h內溶栓，無全身出血并發癥發生。

2.6 溶栓并發腦出血病例情況及溶栓總病死率3例并發腦出血病例均為栓塞性腦梗死，其中2例存活（1例出血性梗死保守治療，1例血腫開顱手術），1例死亡（血腫保守治療）。26例有5例死亡，總病死率為19.23%。

2.7 溶栓病死情況及溶栓預后不良因素 病死病例中腦出血1例，肺部感染4例。所有9例溶栓愈后不良患者（包括腦出血、死亡病例等）均伴冠心病或房顫、均為大面積腦梗死。