氨甲環酸在全膝關節置換術中有效性與安全性的研究進展（綜述）

孟 濤 尚希福

氨甲環酸在全膝關節置換術中有效性與安全性的研究進展（綜述）

孟 濤 尚希福

行全膝關節置換術的患者常因出現圍手術期顯性和隱性大量失血而需要輸血，這不僅會增加患者輸血相關并發癥的發生率，加重其經濟負擔，也會影響患肢術后病情與功能的恢復。近年來，人工合成抗纖溶藥氨甲環酸被應用于臨床以控制圍手術期失血，但其最佳治療方案尚未統一，臨床應用后血栓形成等相關并發癥的發生率是否提高尚不明確。該文通過回顧與綜合近年來相關報道，就其臨床應用的作用機制、使用方法、使用劑量、應用效果及安全性等方面作一綜述。

氨甲環酸 全膝關節置換術 失血

高齡是膝關節骨性關節炎發病的高危因素之一，伴隨著我國人口老齡化的不斷加重，膝骨關節炎的患者人數也不斷升高。全膝關節置換術(TKA)作為一種可以根本性改善患者癥狀，提高患者日常生活水平的治療方法，已經被廣泛應用于高齡患者膝骨關節炎的治療中。但由于TKA圍手術期出血量較大，造成術后輸血率較高，不僅會增加患者異體輸血本身副反應發生的可能性，也會影響到患者術后的病情和患肢功能的恢復，同時增加其經濟負擔，所以如何減少TKA圍手術期出血進而促進患者康復，是TKA圍手術期治療方案中亟需解決的問題。近年來人工合成抗纖溶藥氨甲環酸在臨床上被較多地應用以控制圍手術期顯性和隱性的失血，本文就其近期相關研究進展作一綜述。

1 氨甲環酸的作用機制

氨甲環酸是一種人工合成的賴氨酸類似物，可競爭性結合纖溶酶原與纖溶酶上的賴氨酸結合位點，阻斷纖溶酶原的活化，從而阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，加固了血凝塊的強度和穩定性，達到止血目的。而在TKA手術中，除手術創傷等因素造成圍手術期顯性失血量較大之外，手術所激活的纖溶反應常使術后出現大量隱性失血，進一步加大了患者失血量。尤其在TKA手術中為保持術野清晰并控制術中出血常常于術前即開始應用止血帶，在術畢松開止血帶后，處于缺血缺氧狀態下的患肢通過缺血再灌注機制使損傷的血管內皮細胞釋放纖溶酶原激活物進一步引起患者體內纖溶系統亢進。而氨甲環酸能抑制纖溶活性，減少TKA術后的失血。氨甲環酸藥代動力學研究結果提示其靜脈給藥后半衰期約為3h，且能迅速到達關節腔，這為氨甲環酸臨床上的應用奠定了基礎。

2 氨甲環酸的用法用量

靜脈滴注氨甲環酸因其給藥方式較為便捷且能較快地提高血藥濃度，是目前最主要的使用方法。胡旭棟等[1]比較了不同劑量下使用氨甲環酸的療效，提示按15mg/kg使用效果好于10mg/kg。而在氨甲環酸的給藥方案中，Maniar RN等[2]通過研究發現多次給藥療效好于單次，其中采取術前術中術后3次給藥療效最佳，然而其研究中使用劑量為10mg/kg，故仍不能明確最佳靜脈給藥方案。

在氨甲環酸的局部使用中，使用方法主要為單次關節腔灌注。通過關節內直接注射高濃度氨甲環酸溶液更直接、快速、簡單地使藥物到達關節腔，局部藥物濃度也更高。Chareancholvanich K等[3]通過前瞻性對照試驗證實關節腔內注射輔以引流管夾閉可取得良好的效果。但已有的多項研究中使用劑量及術后夾閉時間不一[4～6]，劑量多為1～3g，夾閉時間多為1～3h，汪錫龍等[5]認為根據藥代動力學規律和術后纖溶系統亢進水平，夾閉時間定為3h更為合理，同時夾閉引流管所形成的填塞作用可以通過物理加壓的途徑起到止血效果。

在Huang Z等[7]提出了在TKA手術中聯合使用靜脈注射和關節腔內注射等多種方式控制圍手術期失血的新方法后，Ma J等[8]的研究也證實了該方案的有效性，該方案通過不同給藥方式的結合，更大程度地發揮了氨甲環酸的抗纖溶特性，且避免了大劑量靜脈給藥所帶來的血栓形成的風險。

3 氨甲環酸的臨床療效

多項臨床研究[9～11]已通過記錄或計算患者圍手術期血紅蛋白（Hb）、紅細胞比容（Hct）、手術時間，術中失血量、術后引流量、隱性失血量、總失血量、輸血人數等指標，發現氨甲環酸的應用在不影響術中出血量的前提下，可以減少患肢術后引流量和隱性失血量，進而減少TKA圍手術期的總失血量，緩解患者術后Hb和Hct的下降，進而降低輸血的可能性或減少術后輸血量。此外，有研究發現[12]由于患者術后隱性失血量減少，患者關節腔內積血和創面滲出也隨之減少，可以緩解患者術后的腫脹和疼痛，改善患肢瘀斑情況。而Na JI等[13]的研究發現氨甲環酸可減少創面真皮淺層血管和肥大細胞的數量，更有利于傷口的愈合并減輕了色素沉著。趙磊等[14]的研究表明，通過應用氨甲環酸減少隱性失血，其意義不僅僅是減少了術后輸血的發生，更重要的是促進了患者術后關節功能的恢復。

4 氨甲環酸應用的安全性

氨甲環酸的作用機制主要為抑制纖溶，劉江俊等[15]通過對比分析手術前后患者D-二聚體的水平，臨床上印證了其抗纖溶的藥理作用，鑒于此，TKA中應用氨甲環酸后下肢深靜脈血栓等纖溶系統相關并發癥的發生一直是臨床上關注的重點。謝士成等[16]的研究通過監測患者手術前后的纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT），發現氨甲環酸對凝血功能并無影響。同時，陳曉濤等[17]研究下肢靜脈彩超的篩查發現，氨甲環酸并不增加下肢深靜脈血栓形成的風險。然而氨甲環酸的相關體外研究結果表明其拮抗纖溶系統的作用會導致血栓形成，而這種作用與給藥濃度呈正相關。由于目前臨床上應用主要以小劑量為主，故現有報道中氨甲環酸的應用安全性得到廣泛的肯定。然而為了取得更好的止血效果，重復給藥以及增加劑量無疑會加大相關并發癥的出現可能，因此如何合理增加用藥劑量和使用頻率尤為重要。

5 結 語

氨甲環酸通過其抗纖溶作用，可以有效地減少TKA術后失血量，降低患者術后輸血率進而減少輸血相關并發癥。同時由于患者術后隱性失血的減少，患肢術后腫脹和疼痛得到緩解，瘀斑情況得到改善且促進了創面的愈合，患者術后的關節功能也能得到更好的恢復。目前，通過靜脈或關節腔內注射給藥的療效和安全性均得到肯定，但其止血效果和應用風險均與給藥劑量成正比，故如何取得最佳的止血效果且不增加患者術后血栓形成等并發癥的發生可能，尚需更多的臨床試驗予以探索和論證。目前雖尚未有統一的最佳用藥劑量和給藥方案，但可以明確的是，通過適當地提高給藥劑量，并且采取多次給藥或聯合應用多種給藥途徑的方法可以安全有效地提高氨甲環酸的止血效果。

1 胡旭棟，裴福興，沈彬，等．不同劑量氨甲環酸減少全膝關節置換圍手術期失血量的有效性[J]．中國矯形外科雜志，2014，22(21):1943～1946．

2 Maniar RN，Kumar G，Singhi T，et al．Most effective regimen of tranexamic acid in knee arthroplasty: a prospective randomized controlled study in 240 patients[J]．Clinical Orthopaedics and Related Research，2012，470(9):2605～2612．

3 Chareancholvanich K，Siriwattanasakul P，Narkbunnam R，et al．Temporary clamping of drain combined with tranexamic acid reduce blood loss after total knee arthroplasty:a prospective randomized controlled trial [J]．BMC musculoskeletal disorders，2012，13(1):124．

4 王紹錢，鄭曙翹．關節腔注射氨甲環酸對全膝關節置換術后的影響[J]．安徽醫學，2014，3(4):430～433．

5 汪錫龍，尚希福，賀瑞，等．關節內注射氨甲環酸聯合引流管夾閉3小時方案減少初次單膝關節置換術患者圍術期失血的有效性及安全性研究 [J]．中國全科醫學，2015，18(6):657～660，664．

6 閔令田，翁文杰，邱勇，等．關節腔內灌注氨甲環酸降低全膝關節置換手術出血的前瞻性隨機對照研究[J]．中華關節外科雜志(電子版)，2014，8(4):482～486．

7 Huang Z，Ma J，Shen B，et al．Combination of intravenous and topical application of tranexamic acid in primary total knee arthroplasty:a prospective randomized controlled trial[J]．The Journal of arthroplasty，2014，29(12):2342～2346．

8 Ma J，Huang Z，Shen B，et al．Blood management of staged bilateral total knee arthroplasty in a single hospitalization period[J]．Journal of orthopaedic surgery and research，2014，9(1):116．

9 卿忠，王志遠，馬建兵，等．小劑量氨甲環酸對全膝關節置換失血量的影響[J]．當代醫學，2014，20(32): 5～7．

10 張曉強，高菲菲，段小波．單側全膝關節表面置換術中局部應用氨甲環酸效果觀察 [J]．山東醫藥，2014，54(39):77～78．

11 何云，吾湖孜吾拉木，曹力．氨甲環酸對減少初次行雙側全膝關節置換術患者圍手術期失血的安全性及有效性研究[J]．新疆醫科大學學報，2014，37 (11):1425～1430．

12 李陽，張衛國，李洪敬．全膝關節置換關節內應用氨甲環酸的臨床對比研究 [J]．醫學與哲學，2013，34(9):27～30．

13 Na JI，Choi SY，Yang SH，et al．Effect of tranexamic acid on melasma:a clinical trial with histological evaluation[J]．Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology，2013，27(8):1035～1039．

14 趙磊，尚希福，趙其純，等．隱性失血對全膝關節置換術后功能恢復的影響 [J]．安徽醫科大學學報，2014，49(5):682～684．15 劉江俊，劉忠強，田少奇，等．氨甲環酸對減少單側全膝關節置換術后出血的療效觀察[J]．中國矯形外科雜志，2014，22(23):2144～2148．

16 謝士成，隋金頗，張玉革，等．關節內應用氨甲環酸對全膝關節置換術后失血量的影響[J]．中國矯形外科雜志，2014，22(20):1847～1850．

17 陳曉濤,謝守寧,王凱．人工全膝關節置換術中使用氨甲環酸的療效研究[J]．中國修復重建外科雜志, 2014,28(11):1338～1241．

Progress of efficacy and safety study of tranexamic acid in total knee arthroplasty

The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230001,Anhui MENG Tao,SHANG Xi-fu

The patients who were undergoing total knee arthroplasty often need a blood transfusion due to a large number of overt or hidden blood loss during the perioperative period,it not only will increase the economic burden and the incidence of complications associated with blood transfusion,but also affect the postoperative condition and the recovery of limb function.In recent years,tranexamic acid as a kind of synthetic antifibrinolytic agent has been used to control the blood loss during the perioperative period.However,the best treatment prescription has not been unified,and the incidence of thrombosis or other complications associated with tranexamic acid is not clear.In this article,we summarized the relevant reports to review the mechanism,methods,dosage,efficacy and safety of the application of tranexamic acid in total knee arthroplasty.

Tranexamic acid；Total knee arthroplasty；Blood loss

R687．4

A

1671-8054（2015）06-0027-03

/（編審：郭 毅）

安徽醫科大學附屬省立醫院骨二科 合肥 230001

尚希福，男,主任醫師,碩士生導師

2015-09-12收稿，2015-10-23修回