語音法確定健康成年人水平頜位關系穩定性的研究

張希茜 劉建彰 譚建國 楊洋 徐軍

1.北京大學口腔醫學院·口腔醫院修復科，北京 100081；2.北京清華長庚醫院口腔科，北京 102218

語言中樞是人類相對穩定的神經系統，發音是脫離牙接觸的肌肉神經系統運動。當天然牙缺失以后，語言中樞系統依然保持相對穩定，由于肌肉神經系統的記憶作用，發音時的下頜位置基本穩定[1]。通過發音時下頜的生理位置進行頜位確定的方法即語音法。

目前國內外對語音法的研究多集中在確定上下頜的垂直距離上，采用語音法研究水平頜位關系還較少。Burnett[2]和姜婷等[3]利用下頜運動軌跡描記法測定不同發音的下頜位置關系，而進行下頜運動軌跡描記時佩戴的運動面弓對發音干擾較大，且發音時垂直距離與水平關系的變化混雜在一起，對結果可能存在一定影響。本研究應用硅橡膠咬合記錄材料記錄發音時的下頜位置，通過面弓轉移上全可調架，在消除垂直距離變化的前提下，采用語音法確定水平頜位關系并對其穩定性進行研究。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選擇北京大學口腔醫院就讀研究生19名為研究對象，其中男性7名，女性12名，年齡23～26歲，平均24.6歲。要求所有研究對象無缺失牙，頜位關系穩定，無明顯錯畸形，無顳下頜關節肌肉癥狀，發音基本符合漢語普通話標準，對試驗步驟清楚，配合良好，自愿參加本試驗并簽署知情同意書（倫理審查批件號：PKUSSIRB-201311109a）。

1.2 研究方法

采用Leaf gauge去程式化方法[4-6]確定正中關系位，面弓轉移后，在正中關系位上全可調架。本研究所用面弓為218600型，全可調架為216760型，均為澳大利亞AMANNGIRRBACH公司產品。

囑研究對象上身直立，與地面垂直，呈自然放松狀態。將硅橡膠咬合記錄材料（O-bite型，DMG公司，德國）注射于研究對象雙側下頜第一前磨牙和第一磨牙面處。囑研究對象分別發音/xi/、/er/、/yi/、/ci/、/mi/、/ni/、/ri/。反復發每個音，每次發音持續3 s，直至硅橡膠凝固，將凝固硅橡膠從口內取出。連續重復上述操作7次，得到7次發同一個音的硅橡膠頜位記錄。所有發音完畢后，開始測量下頜位置。

發音時的下頜位置坐標的測量計算方法：將發音時硅橡膠咬合記錄轉移至全可調架上，松開全可調架髁球，使上下頜模型在硅橡膠咬合記錄上完全就位，松開切導針與切導盤接觸，記錄切導針的高度顯示數dx（x表示所發的語音），切導針在切導盤上對應的點記為點Ax。去除硅橡膠咬合記錄，將髁球鎖定后，分別固定切導針在發音時的高度dx，將此時切導針所對應的點即發音時高度對應的正中關系弧上的點記為原點。Ax與原點的距離用游標卡尺測量，前后方向記錄為y坐標，左右方向記錄為x坐標，從而得到發音時的坐標。采用相同方法確定牙尖交錯位時的坐標。

1.3 數據處理

用研究對象發音所得到的坐標與牙尖交錯位的坐標進行向量減法，坐標系原點改變，牙尖交錯位作為0點，得到代表發音的新坐標。坐標轉換后x值表示發音時下頜位置與牙尖交錯位在左右方向上的距離（相對于牙尖交錯位正表示右，負表示左），y值表示與牙尖交錯位在前后方向上的距離（相對于牙尖交錯位正表示前，負表示后）。

使用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。將所有測得的坐標值以發音音素不同分為7組，分別進行單因素t檢驗，計算每組坐標值的平均值和標準差；采用多因素方差分析來分析研究對象和發音音素對發音時下頜坐標值的影響；對每個研究對象發音時下頜坐標y值變化的范圍與正中關系位到牙尖交錯位之間的距離（centric relation position-intercuspal position，CRP-ICP）之間進行相關性分析。

2 結果

2.1 7種發音所確定的頜位關系坐標值與0點（牙尖交錯位）之間的關系

研究對象19名，7種發音音素，每種音素連續測量7次，總數據為931對坐標，其中767對x軸坐標值位于0.5 mm之內，占總數據的82%，標準差范圍為0.196～0.308 mm；不同發音y軸坐標值的標準差范圍為0.980～1.190 mm（表1）。以0點為檢驗值進行t檢驗，得到7種發音音素的y軸坐標值均位于0點前方（P＜0.05）；7種發音中，/xi/的y軸坐標值相對更靠近0點且波動較小。

表1 發音時的下頜位置坐標測量值Tab 1 Mandibular position values in speech mm

2.2 研究對象和發音音素對y軸坐標值的影響

對每個研究對象發音時的y軸坐標值進行分析，所得結果見圖1。圖1中不同顏色的曲線表示不同的發音，橫坐標表示不同的研究對象，縱坐標表示y軸坐標值。從圖1可以看出，不同的研究對象y軸坐標值差別較大，但同一研究對象所有發音y軸坐標值所在區域較集中。將研究對象和發音音素作為檢驗因素，觀察其對y軸坐標值的影響；經多因素方差分析可知，F研究對象=38.290（P＜0.05），F發音音素=1.802（P=0.336），即發音時對下頜前后方向上與0點的距離沒有明顯影響，而研究對象的不同會對其產生影響。

圖1 研究對象和發音音素與發音時y軸坐標值的關系Fig 1 Relationship between objects, pronunciationand y-axis values

2.3 不同研究對象發音時y軸坐標值波動度與CRP-ICP距離的關系

以19名受試者所有發音下頜位置的y軸坐標值在每次測量中變化的范圍為x軸，CRP-ICP距離為y軸，繪制散點圖（圖2）。經相關性分析，Pearson相關系數為0.741（P＜0.05），兩者間有明顯相關性。

圖2 y軸坐標值波動度與CRP-ICP距離關系的散點圖Fig 2 Scatter diagram of relationship between the range of y-axis values and the distance of CRP-ICP

3 討論

健康成年人中，肌力閉合道終點位與牙尖交錯位重合。肌力閉合道終點位是肌肉主動收縮時下頜的位置[1]，其收縮指令通過中樞神經發出，易受主觀因素干擾，不易穩定地確定其該位置[7]。發音是一種生理活動，雖然發音時切點的位置由于垂直距離的關系可能與牙尖交錯位有一定距離，但是由于發音時的下頜位置是患者所熟悉的位置，這個位置可能具有很好的重復性。Derek等[8]認為，髁突于關節窩的位置在發音時是最適合的，患者感覺最舒適。如果有發音與牙尖交錯位的位置接近，又有很好的重復性，那么就可以用于判斷頜位關系，并且有很好的生理可適性。

目前對于語音法應用于垂直距離測量時的穩定性仍然有爭議[9-11]。錢明等[12]比較了拔牙前咬合記錄、語音法與息止頜位法測定的總義齒垂直距離以及不同的操作者語音法測定的總義齒垂直距離，發現語音法是一種受主觀因素影響較小且較可靠的頜位關系確定法。國內外學者多應用下頜運動測量儀進行語音法確定水平頜位關系方面的研究。Burnett[2]測定30名正常人24個輔音發音時下頜位置與牙尖交錯位之間的關系，認為所有發音位于牙尖交錯位前方1.4 mm和后方1.8 mm的范圍之內，標準差為2 mm左右。姜婷等[3]測定了10名健康成人漢語拼音發音與髁突水平位置的關系，發現標準差為0.5 mm左右，漢語拼音/n/的發音與后退接觸位相近，/r/的發音與牙尖交錯位相近。

本研究參考其他學者[2-3]關于發音時下頜位置與牙尖交錯位關系的結論，篩選出可能接近與牙尖交錯位的7個漢語拼音輔音發音，配合閉口元音，采用臨床上常用的硅橡膠咬合記錄材料以去除下頜運動測量儀及運動面弓結構對發音的影響，比較發音時的下頜位置與牙尖交錯位之間的關系，并對該方法的準確性、穩定性進行探索。經過預試驗得到估計標準差s=1 mm，容許誤差b=0.5 mm（長正中量估計值），t2/α=1.96，計算得出樣本量n=(t2/αs/b)2=16，排除試驗中可能出現個別研究對象無法適應硅橡膠等其他特殊的情況，增加2～3個樣本，最終確定樣本量為19人。

本研究中使用了臨床上常用的架和咬合記錄材料，面弓轉移后，采用Leaf gauge去程式化法確定正中關系并上架，通過改變架垂直距離的方式消除了以往發音法確定水平頜位關系時沒有去除的垂直距離的干擾，從而得到不同發音時下頜位置相對于牙尖交錯位的坐標值。該方法與以往研究相比更加接近臨床。本研究結果發現，所有發音下頜位置的y軸坐標值符合正態分布，所有發音下頜位置均位于牙尖交錯位的前方。以往研究中，雖然發音時下頜位置的y軸坐標值大部分位于牙尖交錯位之前，但是仍有部分發音下頜位置位于牙尖交錯位之后。本研究結果與之不同可能是采用閉合弧消除垂直距離的影響所致。以往的研究多采用下頜運動測量儀，而本研究應用臨床最常用的架。架雖然缺少髁突運動的數據，但是在測量上去除了運動面弓重量對于發音的影響，更加貼近于臨床。

此外，本研究通過多因素方差分析發現，發音時下頜前后向相對于牙尖交錯位的距離即y軸坐標值在每次測量中的變化與研究對象有明顯關系，而與發音音素沒有明顯相關。將每個研究對象發音時y軸坐標值變化的范圍與CRP-ICP的距離進行相關性分析可以發現，CRP-ICP的距離越大，y軸坐標值變化的范圍越大。CRP-ICP距離大的情況下，肌肉、韌帶相對松弛，發音過程中下頜運動的幅度可能更大更自如，那么通過發音法確定水平頜位關系的穩定性可能相對較差，此時可以考慮利用檢查其CRPICP距離大小預測語音法確定頜位關系時前后向位置變化的大小。

本研究過程中，部分研究對象在口內有咬合記錄材料時感覺不適，無法放松，發音不自然，可能對下頜位置的確定產生一定影響。臨床上此類患者應用發音法時應使患者充分放松，至患者適應口內異物后再應用。

健康成年人進行本研究選擇的7種發音時，下頜位置均位于牙尖交錯位的前方。同一名研究對象發音時，下頜位置穩定。7個發音中，/xi/的y軸坐標值的標準差最小（0.980 mm），發音相對穩定；這對于咬合重建治療中頜位關系的確定有一定的指導意義，同時對無牙頜語音法應用的研究提供了方法學上的支持。考慮到發音時個體差異較大，單純使用統計平均值用于所有個體會存在一定誤差，可參考Silverman[13]利用/s/音確定垂直距離的方法。在正常時記錄/xi/發音時的下頜位置，轉移至架上，測定其下頜位置相對于牙尖交錯位的距離；對于同一個體，在重建或全口義齒制作時，再通過發/xi/時的下頜位置反推正常時的牙尖交錯位位置，從而確定水平頜位關系。

本研究尚存在一定的局限性。首先發音是一個動態的過程，下頜位置可能會有輕微變化，而硅橡膠咬合記錄所描述的是一個點；其次本研究主要觀察的是無明顯錯畸形的青年人，并不能代表最廣泛的患者人群，尚需進一步研究完善。

[1]謝秋菲. 牙體解剖與口腔生理學[M]. 北京: 北京大學醫學出版社, 2009:260-270.

[2]Burnett CA. Mandibular incisor position for English consonant sounds[J]. Int J Prosthodont, 1999, 12(3):263-271.

[3]姜婷, 劉凌宜, 彭蓓, 等. 用發音確認水平頜位的研究[J].實用口腔醫學雜志, 2009, 25(1):88-92.

[4]Fleigel JD, Sutton AJ. Reliable and repeatable centric relation adjustment of the maxillary occlusal device[J]. J Prosthodont, 2013, 22(3):233-236.

[5]Zonnenberg AJ, Mulder J. Reproducibility of 2 methods to locate centric relation in healthy individuals and TMD patients[J]. Eur J Prosthodont Restor Dent, 2012, 20(4):151-158.

[6]Phillips RW, Hamilton AI, Jendresen MD, et al. Report of committee on scientific investigation of the American academy of restorative dentistry[J]. J Prosthet Dent, 1986, 55(6):736-772.

[7]韋金奇. 無牙頜肌力閉合道終點位重復性的初步研究[D].北京: 北京大學, 2011:19.

[8]Derek M, Edmund AL. Protrusive bite registration, TENS,vertical, a combination bite: what is the answer for a snoring/OSA appliance[J]. Aust Dent Pract, 2012, 23(4):60-70.

[9]Sakar O, Bural C, Sülün T, et al. Evaluation of the closest speaking space in different dental and skeletal occlusions[J].J Prosthet Dent, 2013, 109(4):222-226.

[10]Rivera-Morales WC, Goldman BM. Are speech-based techniques for determination of occlusal vertical dimension reliable[J]. Compend Contin Educ Dent, 1997, 18(12):1214-1215, 1219-1223.

[11]曹梅霞. 發音時下頜運動和位置的研究[D]. 北京: 北京大學, 2002:42-43.

[12]錢明, 徐軍. 兩種常用確定垂直距離方法與拔牙前記錄的比較[J]. 口腔醫學研究, 2010, 26(4):580-584.

[13]Silverman MM. The speaking method in measuring vertical dimension. 1952[J]. J Prosthet Dent, 2001, 85(5):427-431.