經皮腎鏡和輸尿管鏡治療輸尿管上段結石臨床療效研究

李煥雄何利華戴旭輝

經皮腎鏡和輸尿管鏡治療輸尿管上段結石臨床療效研究

李煥雄①何利華①戴旭輝①

目的：比較分析微創經皮腎鏡（MPCNL）和經尿道輸尿管鏡（URL）治療輸尿管上段結石的臨床療效和安全性。方法：回顧性分析本院收治的輸尿管上段結石158例患者的臨床資料，比較MPCNL組和URL組患者的結石清除率、手術時間、術中出血量、住院時間和并發癥發生率。結果：治療前兩組的臨床資料比較差異無統計學意義，經治療后，MPCNL組的結石清除率高于URL組，URL組的手術時間、術中出血量和術后住院時間均比MPCNL組少，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組的并發癥發生率比較差異無統計學意義。結論：在臨床中，應根據患者的結石情況、手術適應證和患者的治療意愿確定最佳的治療方案，以提高臨床療效和改善患者的滿意度。

輸尿管上段結石； 微創經皮腎鏡； 經尿道輸尿管鏡； 臨床療效

輸尿管上段結石是臨床泌尿外科的常見病，表現為腰痛、惡心嘔吐、尿急、尿痛等[1-2]。臨床上主要采用體外沖擊波碎石術（ESWL）治療，但不適用于嵌段性結石、重度積水、結石下方尿路扭曲狹窄或反復多次碎石效果不明顯者[3-5]。隨著微創手術的發展和患者對生活質量要求的提高，微創手術受到醫患人員的歡迎。微創經皮腎鏡穿刺取石術（MPCNL）和經輸尿管鏡碎石術（URL）是臨床常用的清除結石的微創術式，術后并發癥少，患者痛苦少[6]。本文旨在探討比較MPCNL和URL微創手術治療輸尿管上段結石的臨床療效和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院泌尿外科于2013年9月-2014年9月共收治輸尿管上段結石患者158例，全部患者均經B超、CT、X線腹部平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVP）確診[7]，臨床癥狀表現為腰部疼痛、尿急、尿痛等尿路刺激等，IVP檢查時造影劑不能通過結石部位。本組病例中，男82例，女76例，年齡38～74歲，平均 （47.1±18.3）歲，患者癥狀出現持續時間約為2周～5個月，輸尿管部位的結石停留時間超過2個月。其中，左側輸尿管結石60例，右側102例，腎積水表現為中度至重度，結石的位置在第3～5腰椎，結

石約為1.2～2.6 cm×0.5～0.9 cm，8例患者為ESWL治療失敗。患者并發冠心病、糖尿病、高血壓共70例，均通過藥物治療而控制，合并嚴重的神經系統、心血管系統、呼吸系統或肝腎功能不全者予以排除。將患者隨機分為MPCNL組和URL組，每組79例，兩組患者性別、年齡、病情、合并疾病等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），術前患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 MPCNL組：患者全身麻醉后取截石位，于患側插入F4～6輸尿管導管至結石遠段，轉取俯臥位，以腋后線與肩胛下角線間第11肋緣下為穿刺點，行腎中盞、下盞穿刺，以B超輔助，尿液流出是穿刺成功的標志[8]。依次進行通道擴張從F8至F14～16，在直視下引入WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡，建立經皮腎通道[9]。將輸尿管導管插入腎盂中，探查結石，利用氣壓彈道碎石桿或鈥激光擊碎已發現結石，用取石鉗鉗夾聯合灌注沖洗的方法取出結石。部分患者伴有并發炎性息肉，應一并處理。

URL組：患者全身麻醉后采取截石位，將導管插入患側的輸尿管行擴張術，在導管的引導下經尿道將輸尿管鏡插入輸尿管中，進鏡至結石部位，若結石體積較小，可用取石鉗直接取出，若結石體積較大，可先通過氣壓彈道碎石桿或鈥激光粉碎結石后取出，一些較小的被沖入腎盂的碎石可通過留置輸尿管導管后通過尿液排出，針對必要情況，可聯合ESWL進行碎石治療[10]。逆行置入雙J管，留置導尿管。手術結束后患者取健側臥位，腰部通過墊枕或床位調高約30°，術后3 d內復查B超、IVP或KUB[11]，術后1個月復診并拔除雙J管。患者應多飲水、多休息，少活動。

1.3 療效評價 記錄患者的臨床表現，術后通過B超、KUB或IVP觀察比較碎石的清除情況，比較兩組的臨床療效。觀察患者是否出現感染、血紅蛋白異常等現象，比較兩組的碎石成功率、手術時間、術后恢復和不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率（%）表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組結石清除和術中術后情況的比較 兩組患者的結石清除率和術中術后情況的比較如表1所示，MPCNL組的結石清除率顯著優于URL組，URL組的術中出血量、手術時間和術后住院時間均顯著優于MPCNL組，差異具有統計學意義（P＜0.05），分析由于MPCNL手術的復雜性，導致出血量和手術時間增加。MPCNL組中，1例患者由于結石嚴重粘連，在輸尿管鏡下不能將結石完全粉碎，術后1個月結石仍未清除，轉ESWL術徹底清除殘余結石。URL組9例患者術后1個月結石未完全清除，結合MPCNL術或ESWL術行Ⅱ期手術以清除結石。

表1 兩組患者結石清除和及術中術后情況的比較

2.2 兩組并發癥發生情況的比較 術后密切觀察患者的生命體征，MPCNL組輸尿管穿孔2例（2.5%）、術中出血1例（1.3%）、胃腸道損傷2例（2.5%）、術后感染發熱伴體溫升高5例（6.3%）、血紅蛋白下降2例（2.5%），總不良反應發生率12例（15.2%）；URL組輸尿管穿孔1例（1.3%）、術中出血1例（1.3%）、胃腸道損傷1例（1.3%）、術后感染發熱伴體溫升高4例（5.1%）、血紅蛋白下降4例（5.1%），總不良反應發生率11例（13.9%），兩組的并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

輸尿管上段結石是泌尿外科常見的結石疾病，始發于腎，結石小于1 cm一般無臨床表現，當結石進入輸尿管，可引起梗阻、擴張和腎積水[12]。輸尿管上段結石的臨床表現有腰部疼痛伴惡心嘔吐，臨床診斷主要有B超、IVP和KUB。目前，輸尿管結石治療包括藥物保守治療、ESWL、MPCNL和URL[13]。原位進行體外碎石治療可取得令人滿意的臨床療效，具有并發癥少的特點，但結石復發率高，適用于直徑0.6～1.5 cm的結石，對結石過大、粘連、明顯積

水、輸尿管息肉或嵌段性結石等，臨床療效較差，且碎石次數過多可造成輸尿管狹窄、穿孔、撕裂等損傷，微創治療如MPCNL和URL具有顯著的優勢[14-15]。MPCNL通過腰部穿刺點將腎鏡碎石設備伸入輸尿管進行碎石并取出，URL通過膀胱將輸尿管鏡和碎石設備伸入碎石并取出，兩組術式均可顯著清除碎石，并發癥少，患者的痛苦少，受到患者和醫師的歡迎。與URL相比，MPCNL手術更復雜，對術者的操作能力要求更高[16]。

本研究結果表明，MPCNL組的結石清除率顯著優于URL組，URL組的術中出血量、手術時間和術后住院時間均顯著優于MPCNL組，差異具有統計學意義（P＜0.05），MPCNL在清除結石方面具有一定的優勢，但由于手術操作復雜，手術時間和出血量大于URL組。分析其原因，MPCNL手術比較復雜，穿刺部位在腰部，手術創傷較大，因此術中出血量、手術時間等均多于URL組。但MPCNL可杜絕URL可能出現的結石進入腎臟的不良反應，可縮小經皮腎通道，徹底清除結石[17]。若微創術中不能將結石完全粉碎，可轉ESWL術徹底清除殘余結石，兩組患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩組術式的安全性均較好。在臨床中，應根據患者的結石情況、手術適應證和患者的治療意愿確定最佳的治療方案，以提高臨床療效和改善患者的滿意度。

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Clinical Effect Comparison of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy and Ureteroscopic Lithotripsy for Upper Ureteral Calculi/

LI Huan-xiong，HE Li-hua，DAI Xu-hui.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：147-149

Objective：To compare the clinical effect and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL） and ureteroscopy lithotripsy（URL） for upper ureteral calculi.Method：The clinical data of patients with upper ureteral calculi including MPCNL group and URL group were analyzed，respectively.The calculi clearance rate，operative time，intraoperative blood loss，length of hospital stay and incidence of complications were compared.Result：No significant differences of clinical data were observed between the MPCNL group and URL group before the treatment.After treatment， the calculi clearance rates of MPCNL group were significantly superior to the URL group（P＜0.05）.However，the operative time，intraoperative blood loss and length of hospital stay of URL group were significantly less than MPCNL group（P＜0.05）.Besides，there was no significant difference of incidence of complications between the two groups （P＞0.05）.Conclusion：The best treatment schedule should be determined according to the patients conditions， surgical indications and patients’ thoughts to achieve good clinical effect and patients’ satisfactory.

Upper ureteral calculi； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscopy lithotripsy； Clinical efficacy

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.053

2014-11-20） （本文編輯：陳丹云）

①廣東省梅州市五華縣人民醫院 廣東 五華 514400

李煥雄

First-author’s address：The People’s Hospital of Wuhua County，Wuhua 514400，China