手振50%葡萄糖溶液右心聲學造影的臨床應用

畢秋香，王寒梅，巨蘭，楊姣，梁冬梅，呂建楠

手振50%葡萄糖溶液右心聲學造影的臨床應用

畢秋香，王寒梅，巨蘭，楊姣，梁冬梅，呂建楠

目的： 總結各種心內、心外分流性疾病右心聲學造影的不同表現，明確右心聲學造影的臨床價值。

方法： 回顧性分析我院2006～2014年期間行右心聲學造影檢查的102例受檢者的超聲表現。造影劑為9 ml 50%葡萄糖注射液與1ml空氣混合形成的手振50%葡萄糖溶液。

結果： 檢出分流性疾病49例，包括右向左或雙向分流房間隔缺損8例、左向右分流房間隔缺損7例、卵圓孔未閉伴功能性右向左分流9例、動脈導管未閉合并肺動脈高壓13例、肺動靜脈瘺3例、永存左上腔靜脈引流入冠狀靜脈竇8例、引流入左心房1例。

結論： 右心聲學造影能夠簡便、有效地檢出合并肺動脈高壓患者心內、心外異常分流，提高先天性心臟病診斷的準確性，是一項重要且實用的輔助診斷方法。

右心聲學造影；手振50%葡萄糖溶液；先天性心臟病；超聲心動圖

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:771.)

彩色多普勒（CDFI）超聲心動圖目前已廣泛應用于臨床。CDFI對于左向右分流的先天性心臟病具有很高的敏感性和準確性，但當出現肺動脈高壓使左向右分流減少或出現右向左分流時，CDFI對于分流的檢出將會十分困難，甚至造成漏診或誤診[1]。右心聲學造影在臨床應用已半個世紀，方法簡便、安全、直觀，有助于確定心內分流性疾病所致肺動脈高壓的病因，并可判斷其術后有無殘余分流。現將我院近年來通過右心聲學造影超聲心動圖檢出的心內、外分流性疾病做一總結。

1 資料與方法

一般資料 :2006-01至2014-12期間在大慶油田總醫院超聲心動室行右心聲學造影檢查的患者102例，其中男66例，女36例，平均年齡45歲（16～76歲）。入選標準：疑診分流性疾病如房室間隔缺損、卵圓孔未閉、肺動靜脈瘺，以及合并有這些缺損的復雜心內心外畸形者。禁忌癥：（1）肺功能不全缺氧明顯者。（2）冠心病有心絞痛及心肌梗死者。（3）重癥心力衰竭患者。（4）有出血傾向或栓塞病史者。（5）重癥貧血患者。（6）糖尿病及其他重癥患者。

方法： 采用GE Vivid 7彩超M3s探頭或Philips iE33彩超S5-1探頭。患者取左側臥位，左側肘正中靜脈建立靜脈通道，三通管連接2個10ml注射器，1個注射器裝有9ml的50%葡萄糖注射液，另一個注射器裝有1ml空氣，通過三通管來回快速抽吸兩個注射器10次以上，產生空氣和液體的混合微泡手振50%葡萄糖溶液。快速手推50%葡萄糖溶液，同時記錄胸骨旁或心尖四腔心切面動態二維圖像觀察造影劑微泡出現在房室腔和大血管的順序、時間以及濃度。本研究應用50%手振葡萄糖溶液進行右心聲學造影，所有病例均達到滿意的顯影效果。50%葡萄糖溶液造影劑產生的微泡細膩均勻，穩定性良好。個別患者在注射局部出現刺激或輕度脹痛癥狀，注射完畢即消失，無其他不良反應。此時血糖監測無異常，無高滲并發癥發生。102例行右心聲學造影檢查者中共檢出分流性疾病49例。

2 結果

房間隔缺損（ASD） ：對于右心明顯增大的ASD患者而常規CDFI無法確定分流方向或無法清晰顯示有無房間隔缺損者15例，我們行右心聲學造影來明確診斷。顯影結果為：右心房、右心室首先充滿造影劑微泡，其中8例左心房、左心室腔內隨即出現造影劑回聲。根據左心顯影半定量分級方法，6例為Ⅰ級顯影，2例為Ⅱ級顯影。另外7例于右心房內可見負性顯影的漩渦狀造影劑回聲，明確診斷為左向右分流的ASD。

卵圓孔未閉（PFO）： 對于臨床懷疑有PFO者58例行右心聲學造影，當右心房、右心室出現大量造影劑微泡時，囑患者做Valsalva動作或用力咳嗽以增加右心壓力，結果有9例在左心房內出現稀疏造影劑回聲，證實為PFO合并功能性右向左分流。

動脈導管未閉（PDA）： 對于右心明顯增大且合并中—重度肺動脈高壓，而常規超聲心動圖已排除ASD者，我們行右心聲學造影來明確診斷，共檢測了17例患者。超聲探查切面為胸骨旁大血管短軸切面，清晰顯示肺動脈及降主動脈長軸圖像。造影結果顯示在肺動脈內充滿造影劑微泡后1～2個心動周期內，13例患者于降主動脈內即可看到造影劑微泡回聲，證實為PDA合并肺動脈高壓，右向左分流（圖1）。

圖1 動脈導管未閉合并肺動脈高壓造影

肺動靜脈瘺（PAVF）： 對于臨床出現紫紺，而經胸超聲心動圖未見明顯異常或檢出心內分流者行右心聲學造影，共檢測3例患者，結果顯示右心房、右心室首先顯影，2～4個心動周期后肺靜脈開始顯影，繼而造影劑微泡迅速進入左心房、左心室。待右心房室腔內造影劑排空后，左心房室腔內還存在造影劑。其中2例患者還進行了經胸高頻超聲檢查直接探查到肺內無回聲團塊，CDFI顯示為收縮期為主雙期分流信號（圖2）。

永存左上腔靜脈（PLSVC）： 對于在胸骨上窩發現主動脈弓左側有管樣結構，CDFI顯示為靜脈血流頻譜的PLSVC患者行右心聲學造影，來確定左上腔靜脈的引流方向。受檢的9例患者8例為冠狀靜脈竇（CS）先顯影，然后右心房、右心室顯影，左心房室腔不顯影；另有1例在CS顯影后左心房、左心室內出現造影劑回聲，即左上腔靜脈引流入左心房形成右向左分流。

圖2 肺動脈瘺患者經胸高頻彩色超聲心動圖及肺部螺旋電子計算機斷層攝影術表現

3 討論

對于左心明顯增大的ASD患者，右心聲學造影可以明確診斷，并可以根據右向左分流程度指導封堵治療。臨床依據左心造影劑出現的多少進行半定量分級[2]：0級，左心無造影劑回聲；Ⅰ級，左心有稀疏、范圍局限的造影劑回聲；Ⅱ級，左心有較濃密、范圍較大的造影劑回聲；Ⅲ級，左心腔及流出道充滿濃密造影劑，其濃度基本與右心相似。0級和Ⅰ級顯影時血氧飽和度通常大于95%，適合進行封堵治療；而Ⅱ級和Ⅲ級顯影時血氧飽和度通常小于95%，肺動脈高壓顯著，此時不適于封堵治療。

PFO因可能引起缺血性腦卒中而越來越受到關注[3]。PFO的診斷方法包括經食管超聲心動圖、右心超聲造影和經顱多普勒超聲。本研究應用右心聲學造影檢出PFO患者9例，均進行了封堵治療。檢查中需注意當右心出現造影劑時，囑患者用力咳嗽、打噴嚏或做Valsalva動作以迅速增加右心壓力，造成功能性右向左分流，提高PFO的檢查率。

PDA合并肺動脈高壓時，在二維超聲上未閉的動脈導管常與擴張的左肺動脈相混淆，CDFI亦缺乏典型的分流特征而使診斷十分困難[4]。右心聲學造影于肺動脈顯影后可以在降主動脈內探查到造影劑回聲，從而確定診斷。另外，研究表明完全性右向左分流的PDA發生率是很低的，只是因為肺動脈顯著擴張使解剖位置發生變化，加之有些成人的肺動脈區透聲條件差使檢出困難增加[5]。在PDA合并肺動脈高壓時，最佳探查切面為左高位切面，即胸骨左緣第1、2肋間，此時動脈導管、左肺動脈與右肺動脈形成三指征，動脈導管位于左肺動脈的左側[6]。

PAVF患者由于存在肺內分流，右心聲學造影時造影劑出現于右心之后要延遲2～4個心動周期氣泡才能進入左心房。偶爾，氣泡可通過單獨的肺靜脈進入左心房，可以證實PAVM解剖異常的部位[7]。而心內分流的先天性心臟病造影劑在右心房出現的同時或之后1～2個心動周期之內即進入左心房，由此可與PAVF相鑒別。

對于存在CS擴張而考慮為PLSVC者在行右心聲學造影時，靜脈通道需要經左上肢建立才能顯示出殘留左上腔靜脈的走行途徑，以確定有無右向左分流進而指導臨床治療。PLSVC多數經CS引流入右心房而對血流動力學無明顯影響；約10%可通過直接引流入左心房頂、左上肺靜脈或引流入與左心房交通的CS而回流入左心房造成右向左分流，需手術矯治[8]。本研究亦顯示PLSVC絕大多數都經CS回流至右心房，未造成心內異常分流，而不需干預治療。

右心聲學造影劑的選擇一直在不斷的探索和改進，以往應用的雙氧水或二氧化碳制劑因為有較多的使用限制和不良反應而逐漸被淘汰。目前臨床常用的造影劑有0.9%生理鹽水及50%葡萄糖溶液，通過手動震蕩產生微氣泡而達到顯影作用，具有效果肯定、價格低廉、來源廣泛、無毒副作用、制備簡便的優勢。我們自2010年以來一直應用手振50%葡萄糖溶液至今，在試驗過程中造影劑產生的微泡具有很好的穩定性，維持時間可達1分鐘以上，考慮與葡萄糖溶液可產生較高的粘滯性和表面張力有關。患者中雖未見高血糖及高滲并發癥的出現，但依據美國超聲心動圖學會（ASE）指南建議推薦0.9%生理鹽水作為造影劑將會更加安全可靠，在以后的工作中我們將進一步改進方法。

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Clinical Application of Right Heart Contrast Echocardiography With the Media of Hand-vibrated 50% Glucose Solution

BI Qiu-xiang, WANG Han-mei, JU Lan, YANG Jiao, LIANG Dong-mei, LV Jian-nan.
Department of Echocardiography, Daqing Oilfield General Hospital, Daqing (163001), Heilongjiang, China

Objective: To summarize the different cardiac shunt presentation in right heart contrast echocardiography and to clarify its clinical value for diagnosing the patients with congenital heart disease (CHD).Methods: We retrospectively analyzed 102 patients who received right heart contrast echocardiography in our hospital from 2006 to 2014. The contrast media was the hand-vibrated mixture of 9 ml 50% glucose solution with 1 ml air.Results: There were 49/102 patients with abnormal blood shunt detected including 8 patients of atrial septal defect (ASD) with right to left or dual shunt, 7 of ASD with left to right shunt, 9 of patent foramen ovale (PFO) with functional right to left shunt, 13 of patent ductus arteriosus (PDA) combining pulmonary arterial hypertension, 3 of pulmonary arteriovenous fistula (PAVF), 9 patients with persistent left superior vena cava (PLSVC) and 8 of them drain to coronary vein sinus, 1 drain to left atrium.Conclusion: Right heart contrast echocardiography may simply and effectively detect abnormal blood shunt in patients combining pulmonary arterial hypertension and improve the diagnostic accuracy of CHD.

Right heart contrast echocardiography; Hand-vibrated 50% glucose solution; Congenital heart disease; Echocardiography

2015-05-11）

（編輯：汪碧蓉）

163001 黑龍江省大慶市，大慶油田總醫院 超聲心動科（畢秋香、王寒梅、巨蘭、楊姣、梁冬梅）;廣西醫科大學第九臨床醫院感染性疾病科（呂建楠）

畢秋香 主治醫師 學士 主要從事超聲醫學臨床工作 Email：biqiuxiang@139.com 通訊作者：呂建楠 Email：13304893677@163.com

R541

A

1000-3614（2015）08-0771-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.013