老年非瓣膜性心房顫動患者發生缺血性腦卒中的危險因素分析

王建剛，席建堂，李勁松，劉雅靜

老年非瓣膜性心房顫動患者發生缺血性腦卒中的危險因素分析

王建剛，席建堂，李勁松，劉雅靜

目的：分析老年非瓣膜性心房顫動（房顫）患者發生缺血性腦卒中的危險因素。

方法：回顧性分析我院2010 -01至2014-12期間收入院的180例房顫患者的臨床資料。根據計算機斷層攝影術（CT）和（或）核磁共振成像（MRI）檢查確診缺血性腦卒中，分為房顫合并缺血性腦卒中組（n=120例）和單純房顫組（n=60例），分別評估兩組患者CHA2DS2-VASc評分、CHADS2評分、同型半胱氨酸（HCY）、纖維蛋白原（FIB）、左心房內徑（LAD）、血脂水平和腎功能等之間的差異。

結果：房顫合并缺血性腦卒中組和單純房顫組患者在CHA2DS2-VASc評分、CHADS2評分、HCY、FIB、LAD之間差異存在統計學意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示CHA2DS2-VASc評分、CHADS2評分、HCY、FIB、LAD是房顫患者發生缺血性腦卒中的獨立危險因素。CHA2DS2-VASc評分用于卒中危險分層與CHADS2評分比較有差異。

結論：影響老年房顫患者發生缺血性腦卒中的因素除CHA2DS2-VASc評分、CHADS2評分系統外，聯合測定HCY、FIB和LAD預測房顫患者發生缺血性腦卒中具有重要的臨床價值，可使篩查非瓣膜性房顫患者發生缺血性腦卒中高危人群的工作操作更加方便、客觀。CHA2DS2-VASc適宜篩查低危人群，CHADS2適宜篩查高危人群。

老年；非瓣膜性心房顫動；缺血性腦卒中

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:753.)

心房顫動（房顫）是最為常見的心律失常之一，國際流行病學研究顯示，房顫患者的平均年齡為75歲，約70%的患者年齡在65～85歲之間，說明老年人群中房顫的發病率較高[1]。房顫可引起一系列臨床癥狀和嚴重并發癥，如心力衰竭（心衰）、血栓栓塞等事件，具有高病死率和高致殘率的特點。我院收治的房顫患者多為老年非瓣膜性房顫，應用CHA2DS2-VASc評分系統[2]預測房顫發生血栓栓塞的風險，并指導抗凝治療已被我院臨床醫生所接受。那么CHA2DS2-VASc評分與CHADS2孰優孰劣？吸煙、性別、同型半胱氨酸（HCY）、纖維蛋白原（FIB）、和左心房內徑（LAD）等是否與老年非瓣膜性房顫患者發生缺血性腦卒中存在相關性？為此，我們回顧分析了2010-01至2014-12期間在我院住院的老年非瓣膜性房顫患者臨床資料，旨在探討除CHA2DS2-VASc評分、CHADS2評分系統外的新的評價方法，以作為CHA2DS2-VASc 評分、CHADS2評分系統的有益補充。

1 資料與方法

一般資料：采用查詢電子病歷及存檔病歷的方式，對2010-01至2014-12期間在我院住院的房顫患者病歷進行全面篩選，按入選及排除標準篩選，最終納入180例。缺血性腦卒中診斷根據第四屆全國腦血管病學術會議制定的標準，同時行頭顱計算機斷層攝影術（CT）和（或）核磁共振成像（MRI）明確診斷。房顫診斷根據2012房顫的診斷與藥物治療中國專家共識的診斷標準。入選標準：有詳細病史、心電圖或24 h動態心電圖記錄證實為房顫的患者，房顫診斷至少有1次心電圖證實（如體表心電圖、24 h動態心電圖、起搏器內存記錄等）。排除標準：心電圖未記錄到房顫者；調查內容信息缺失者；風濕性心臟病、血液病、腦出血史、各種急慢性感染、嚴重肝腎功能不全、2周內發生急性冠狀動脈綜合征、2個月內發生的創傷及手術史；正在服用抗癲癇藥、左旋多巴、甲氨蝶呤、茶堿和避孕藥，發病前1個月內服用維生素B6、維生素B12、葉酸及其他含以上藥物者；合并自身免疫性疾病、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤者；嚴重營養不良和有高同型半胱氨酸血癥家族史者；

研究分組：180例房顫患者按是否合并缺血性腦卒中分為兩組：單純房顫組（n=60例）和房顫合并缺血性腦卒中組（n=120例），分別記錄兩組患者入院時年齡、性別、吸煙史、血壓、服用抗血小板藥物、抗凝藥物情況以及CHA2DS2-VASc評分、CHADS2評分，其中CHA2DS2-VASc評分、 CHADS2評分不包括入院時腦梗死積分項目。抽取入院后48 h內空腹靜脈血，在我院中心實驗室檢測血常規、FIB、HCY、生化指標如甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）以及腎功能等。

數據采集：心動圖數據由我院超聲室采集，機器型號西門子X300，探頭頻率3.5～4.0 MHz，左側臥位下取胸骨旁左心室長軸切面，在左心室收縮末期，測量主動脈后壁到左心房后壁間的距離為左心房內徑（LAD），左心室射血分數根據Teichholz公式或Simpson法測定。

2 結果

兩組患者的臨床資料比較（表1）：單純房顫組與房顫合并缺血性腦卒中組患者在HCY、FIB、LAD以及CHA2DS2-VASc評分、CHADS2評分之間的差異有統計學意義（P＜0.05），在性別、年齡、是否吸煙、血小板計數、血脂水平、腎功能、左心室射血分數、服用阿司匹林和華法林方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者臨床資料比較

表1 兩組患者臨床資料比較

?

多變量Logistic回歸分析結果（表2）：將表1中兩組在單變量分析中存在統計學差異的參數以及年齡、性別、吸煙、LDL-C、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、左心室射血分數（LVEF）等多個心血管危險因素經Logistic回歸分析發現，除CHA2DS2-VASc、CHADS2評分外，FIB、HCY和LAD是老年非瓣膜性房顫患者發生缺血性卒中的獨立危險因素。

表2 多變量Logistic分析結果

CHA2DS2-VASc、CHADS2評分比較（表3 ）：CHA2DS2-VASc評分檢出低危人群（0～1分）較CHADS2評分多，高危人群（≥2分）較CHADS2評分少，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表3 兩種評分系統評估180例患者的卒中危險分層的比較［例（%）］

3 討論

房顫是導致缺血性腦血管事件最主要的心律失常，房顫的發生率與年齡有密切的相關性。本研究發現房顫合并缺血性腦卒中的患者中，除CHA2DS2-VASc 、CHADS2評分顯著增高外，兩組在FIB、HCY和LAD方面差異存在統計學意義。而Logistic回歸分析提示CHA2DS2-VASc、 CHADS2評分、HCY、FIB和LAD是老年房顫患者發生缺血性腦卒中的獨立危險因素。

既往的研究發現，左心房大小與缺血性腦卒中之間存在相關性[3]。心房增大增加心房肌質量，心房纖維變，導致心肌不應期不一致和傳導延長，房顫持續存在，擴大的左心房導致心房內血流緩慢易于形成血栓，而房顫患者由于心房的無節律顫動，更易于造成血流緩慢和附壁血栓形成，進而導致栓子脫落發生血管栓塞事件。有研究發現，血液流變學異常和左心房結構重構，在房顫與缺血性腦卒中的關系中扮演重要的作用[4,5]。FIB是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質，是纖維蛋白的前體。半衰期約100 h，是血液凝固系統中主要的凝血因子，凝血連鎖反應中的一重要成分，也是血液黏稠度和血液流變的主要決定因素。FIB水平升高通過與血小板膜上的受體結合促進血小板聚集、刺激平滑肌細胞增生和遷移，增加脂質在斑塊中的聚集，是動脈硬化和血栓形成的關鍵。房顫患者多存在血栓前狀態，有研究顯示，非瓣膜性房顫患者的凝血因子、FIB、D-二聚體水平較正常人顯著升高[6]，這表明非瓣膜性房顫患者存在血栓前狀態，血漿FIB水平和LAD在預測房顫患者血栓形成過程中扮演重要的角色。說明房顫患者左心房結構和血液流變學性質改變，明顯增加缺血性腦卒中事件的發生。Hcy被認為是通過對血管內皮的損害、血管平滑肌的增生造成動脈粥樣硬化及血栓形成主要的原因，HCY與腦血管疾病風險的增加有緊密的關聯，有研究顯示，HCY有可能是引發房顫的危險因素，它有可能通過炎癥反應引發心房重構以致心房結構的改變，從而引發房顫，同時HCY與房顫患者血液處于高凝狀態以及血栓形成有著密切的關系[7，8]。

另外，本研究中使用口服抗凝劑華法林的比例為17.2%，較國內最新統計比例13.1%稍高[9]，距離發達國家60%～70%還有很大差距，推廣抗凝治療任重道遠。造成這種情況部分與華法林本身的局限性有關。該藥半衰期長，起效慢，蛋白結合率高，不同個體間代謝有很大差異，血藥濃度受食物和藥物干擾較大，有效和安全劑量范圍窄，需頻繁監測和調整劑量。同時醫生的認識及患者的依從也是影響其使用的主要因素之一。新型抗凝藥的問世及上市給房顫患者帶來了福音，但在我國目前的情況下，尚不能完全以新型抗凝藥替代華法林。提高以華法林為主的高危房顫抗凝治療率，仍是我們的重要任務。抗凝治療是預防房顫患者發生腦卒中的有效方法之一[10]，如果加強監測，華法林仍是十分有效且安全的藥物。因而，對于老年非瓣膜性房顫患者，聯合檢測HCY、FIB水平和LAD，并熟練應用CHA2DS2-VASc 、CHADS2評分系統，對評估發生缺血性腦血管事件和指導抗凝治療具有重要的臨床意義。在臨床實踐中引用哪種評分系統尚無定論，筆者認為，對抗凝治療比例較高的醫院適用CHA2DS2-VASc評分，以甄別低危患者，避免過度治療及出血等醫療風險。中國目前推薦CHADS2評分[11]，是基于我國抗凝比例低，以真正識別高危患者為出發點的，對于應用CHADS2評分為低危的可應用CHA2DS2-VASc評分再次評分，以明確真正低危。相信不久的將來CHA2DS2-VASc評分應用會越來越普及，也一定會出現適合我國國情的評價房顫腦卒中風險的工具。

由于本研究是橫斷面的研究，難以評價HCY、FIB和LAD在房顫所致缺血性腦卒中之間的因果關系，且樣本數較少，可能造成某些因素在統計學上的偏倚。因此，有待更大樣本量的前瞻性研究評價三者與缺血性腦卒中之間的關系。

[1] Magnani JW, Rienstra M, Lin H, et a1. Atrial fibrillation Current knowledge and future directions in epidemiology and genomics. Circulation, 2011, 124: 1982-1993.

[2] Camm AJ，Lip GY, De Caterina R, et a1.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation：an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation·-developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association.Europace, 2012, 14: 1385-1413.

[3] 張超, 劉旭. 心房顫動和心房纖維化機制的研究. 國際心血管病雜志, 2011, 38 : 213-216.

[4] Bouzas-Mosquera A, Broullon FJ, Alvarez-Garcfa N, et a1.Left atrial size and risk for all cause mortality and ischemic stroke. CMAJ, 2011, 183: E657-664.

[5] Pisters R, Lane DA, Marin F, et a1. Stroke and thromboem bolism in atrial fibrillation. Circ J, 2012, 76: 2289-2304.

[6] 秦科偉, 李學文. FIB、D-dimer檢測在評價非瓣膜性房顫患者血栓栓塞危險中的價值. 中西醫結合心腦血管病雜志, 2013, 11: 1196-1197.

[7] 王玉琳, 劉宏麗, 崔志杰. 同型半胱氨酸與缺血性腦血管病相關性的研究. 河北醫科大學學報, 2013, 34: 1005-1006.

[8] 江華, 李青, 李菊香, 等. 血漿同型半胱氨酸水平與心房顫動導管消融復發的關系. 中國循環雜志, 2014, 29: 360-362.

[9] 朱俊, 楊艷敏. 新型口服抗凝藥與心房顫動血栓栓塞的預防. 中華心血管病雜志, 2014, 42: 370-371.

[10] 艾克拜爾·安尼瓦爾, 李俊紅, 木拉提·阿不都熱合曼. 心房顫動治療的研究新進展. 中國循環雜志, 2014, 29: 955-957.

[11] 中華醫學會心電生理和起搏分會心房顫動專家工作組. 心房顫動:目前的認識和治療建議2012. 中華心律失常雜志, 2012, 16: 246-289.

The Risk Factor Analysis of Ischemic Stroke Prevalence in Elder Patients With Non-valvular Atrial Fibrillation

WANG Jian-gang, XI Jian-tang, LI Jin-song, LIU Ya-jing.
Department of Cardiology, Workers’ Hospital of Changqing Oilfield, Xi’an (710201), Shaanxi, China

Objective: To analyze the risk factors of ischemic stroke prevalence in elder patients with non-valvular atrial fibrillation (AF).Methods: A total of 180 AF patients treated in our hospital from 2010-01 to 2014-12 were retrospectively studied. The diagnosis of ischemic stroke was confirmed by CT/MRI, and the patients were divided into 2 groups: AF with ischemic stroke group, n=120 and AF alone group, n=60. The CHA2DS2-VASc score, CHADS2score, plasma levels of homocysteine (HCY), fibrinogen (FIB), left atrial diameter (LAD), blood lipid profile and renal function were examined and compared between 2 groups.Results: There were significant differences on CHA2DS2-VASc score, CHADS2score, HCY, FIB and LAD between AF with ischemic stroke group and AF alone group, P＜0.05. Logistic regression analysis showed that CHA2DS2-VASc score, CHADS2score, HCY, FIB and LAD were the independent risk factors for ischemic stroke occurrence in non-valvular AF patients. CHA2DS2-VASc score was different from CHADS2score for stroke stritification.Conclusion: The CHA2DS2-VASc score and CHADS2score system combining with plasma levels of HCY, FIB and LAD have the important clinical predictive value for the occurrence of ischemic stroke in elder patients with AF. CHA2DS2-VASc score is more appropriate for screening the low-risk patients, and CHADS2score is rather appropriate for screening the highrisk patients.

Elder; Non-valvular atrial fibrillation; Ischemic stroke

2015-01-15）

（編輯：許 菁）

710201 陜西省西安市，長慶油田職工醫院 心血管內科

王建剛 主治醫師 學士 主要從事心血管病診療 Email：wjg20116@sina.com 通訊作者：王建剛

R54

A

1000-3614（2015）08-0753-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.009