男性急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者藥物洗脫支架治療后吸煙狀態(tài)對(duì)臨床預(yù)后的影響

劉軍，朱康寧，朱中玉，高傳玉，王憲沛，寇潔，張優(yōu)，齊大屯

男性急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者藥物洗脫支架治療后吸煙狀態(tài)對(duì)臨床預(yù)后的影響

劉軍，朱康寧，朱中玉，高傳玉，王憲沛，寇潔，張優(yōu)，齊大屯

目的：本研究旨在探討急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者藥物洗脫支架治療后戒煙的依從性及吸煙狀態(tài)對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期臨床預(yù)后的影響。

方法：調(diào)查656例接受藥物洗脫支架治療的男性ACS患者術(shù)前及術(shù)后吸煙狀態(tài)，根據(jù)術(shù)后的吸煙狀態(tài)將患者分為3組：不吸煙組（n=226）、戒煙組（n=283）及目前吸煙組（n=147），詳細(xì)記錄隨訪時(shí)主要不良心腦事件（MACCE）的發(fā)生情況。采用Cox多元回歸分析吸煙狀態(tài)對(duì)主要不良心腦事件的影響。

結(jié)果：平均隨訪27個(gè)月，656例患者術(shù)前吸煙率為65.5%，術(shù)后吸煙率為22.4%，吸煙組患者較年輕（P＜0.001），血脂異常較多（P=0.005），文化水平較低（P＜0.001）；與不吸煙組和戒煙組相比，吸煙組全因性死亡（1.8% vs 1.1% vs 6.1%，P=0.004）和主要不良心腦事件（7.1% vs 5.3% vs 15.0%, P=0.002）的發(fā)生率較高，Cox多元回歸分析顯示：術(shù)后吸煙是主要不良心腦事件[比值比（HR） =1.404 ,95% 可信區(qū)間（CI）：1.206～1.793；P=0.008]發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié)論：男性ACS患者藥物洗脫支架治療后吸煙是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生主要不良心腦事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；藥物洗脫支架；吸煙狀態(tài)；預(yù)后

Methods: A total of 656 ACS patients after DES therapy were studied, according to the post-operative smoking status, the patients were divided into 3 groups: Non-smoking group, n=226, Quit smoking group, n=283 and Persistent smoking group, n=147. The patients were followed-up for the average of 27 months, the major adverse cardio-/cerebral-vascular events（MACCE） were recorded in detail, and the effect of smoking status for MACCE occurrence were evaluated by multivariable Cox regression analysis.

Results: The pre-operative smoking rate was 65.5% （430/656） of patients and post-operative smoking rate was 22.4% （147/656）. Compared with Non-smoking group and Quit smoking group, the patients in Persistent smoking group had the younger age （P＜0.001）, more patients with abnormal blood lipids （P=0.005） and having lower level of education （P＜0.001）. The all cause death rates in Nonsmoking group, Quit smoking group and Persistent smoking group were at 1.8%, 1.1% and 6.1% respectively, P=0.004; the MACCE occurrence rates were at 7.1%, 5.3% and 15.0% respectively, P=0.002. Multivariable Cox regression analysis showed that postoperative smoking was the independent risk factor for MACCE occurrence, HR =1.404, 95% CI （1.206-1.793）, P=0.008.

Conclusion: Smoking is the independent risk factor for MACCE occurrence in male ACS patients after DES therapy. Key words Acute coronary syndrome; Drug-eluting stent; Smoking status; Prognosis

（Chinese Circulation Journal, 2015,30:631.）

在中國(guó)，吸煙者患冠心病的危險(xiǎn)是不吸煙者的3倍，而40歲以下的吸煙者患冠心病的危險(xiǎn)是不吸煙者的7倍。臨床一旦確診為冠心病，立即要求患者戒煙，對(duì)冠心病患者強(qiáng)化戒煙教育已成為心血管臨床醫(yī)師的主要任務(wù)[1，2]。既往對(duì)吸煙狀態(tài)對(duì)冠心病的研究多關(guān)注冠心病患者術(shù)前的吸煙狀態(tài)，而對(duì)術(shù)后的吸煙狀態(tài)關(guān)注較少[3-5]，且隨著藥物洗脫支架時(shí)代的到來(lái)[6]，冠心病患者經(jīng)藥物洗脫支架治療后的吸煙狀態(tài)對(duì)其臨床預(yù)后的影響尚不清楚，尤其是國(guó)內(nèi)對(duì)此的研究更少，本研究旨在探討男性急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者藥物洗脫支架治療后戒煙的依從性，以及術(shù)后吸煙狀態(tài)對(duì)其長(zhǎng)期臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

資料：2011-01至2012-06，連續(xù)1 100例在我院成功接受藥物洗脫支架治療的ACS患者。1 100例患者中27例因基礎(chǔ)臨床資料不完整或不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而排除，11例因未能成功進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）而排除，共計(jì)1 062例。詳細(xì)記錄隨訪時(shí)患者的吸煙狀態(tài)及主要不良心腦事件（MACCE）情況，其中169例（15.9%）患者失訪被剔除， 在我國(guó)吸煙的性別差異很大，本研究?jī)H5例女性術(shù)前吸煙，而預(yù)后也存在性別差異，為避免性別帶來(lái)的混雜，本研究?jī)H納入男性患者，去除不吸煙的女性232例，共有656例男性患者被納入本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）成功實(shí)施PCI術(shù)的ACS患者；（2）年齡18～70歲，思維正常，具備正常語(yǔ)言交流能力，能清楚理解并回答問(wèn)題；（3）自愿參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤18歲的患者；（2）伴有精神或神經(jīng)方面疾病、危重、無(wú)法正常交流的患者；（3）接受金屬裸支架治療的冠心病患者。

吸煙狀況的調(diào)查及分組：吸煙定義：采用1997年世界衛(wèi)生組織對(duì)吸煙的定義：即一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上者定義為吸煙者。分組：采取患者自己報(bào)告術(shù)前吸煙情況及術(shù)后吸煙狀況進(jìn)行分組。若患者術(shù)前術(shù)后均沒(méi)有吸煙為不吸煙組（n=226），術(shù)前有吸煙而術(shù)后至隨訪期間不再吸煙的者為戒煙組（n=283），術(shù)前吸煙且在隨訪時(shí)仍在吸煙者為目前吸煙組（n=147）。本研究中沒(méi)有術(shù)前不吸煙而在隨訪時(shí)開(kāi)始吸煙的患者。另外，由于失訪者較多，對(duì)169例失訪者中的102例男性患者與納入本研究的656例隨訪患者進(jìn)行基本特征的比較，用于估計(jì)研究的偏性。

戒煙教育及隨訪：對(duì)每個(gè)接受藥物洗脫支架的患者在出院健康指導(dǎo)上均建議不吸煙，并講解吸煙的危害性。對(duì)術(shù)前吸煙的患者除要求戒煙外，還要求患者到醫(yī)院檢查，并強(qiáng)化有關(guān)戒煙的健康教育。本研究的隨訪采用門(mén)診隨訪及電話隨訪兩種方式，于2014-03至2014-08月集中對(duì)患者進(jìn)行一次隨訪，詳細(xì)記錄每個(gè)患者 MACCE 發(fā)生情況，包括全因性死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中及冠狀動(dòng)脈血管重建。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較用單因素方差分析及最小意義差別（LSD）分析，Cox多元逐步回歸評(píng)價(jià)MACCE的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

失訪患者與隨訪患者的一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 失訪患者與隨訪患者的一般臨床資料

戒煙的依從性：通過(guò)長(zhǎng)達(dá)（27.38±6.40）月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)：430例（65.5%）的患者術(shù)前吸煙，文化程度初中及高中患者共245例（57.0%），大專及以上共121例（28.1%），小學(xué)及以下共64例（14.9%），但術(shù)前煙齡與文化程度并無(wú)明顯區(qū)別。隨訪期間，147例（22.4%）的患者仍然吸煙，占術(shù)前吸煙患者的34.2%，即約1/3的術(shù)前吸煙患者術(shù)后仍然持續(xù)吸煙，283例（65.8%）術(shù)前吸煙患者成功戒煙，即約2/3的術(shù)前吸煙患者術(shù)后能成功戒煙。在術(shù)后持續(xù)吸煙的ACS患者中， 88例（59.9%）術(shù)后吸煙患者曾嘗試戒煙，但未能成功。所有持續(xù)吸煙的患者均未服用戒

煙藥物。

三組患者的一般臨床資料（表2）：與不吸煙組和戒煙組比較，吸煙組患者較年輕（P＜0.001），大專以下文化程度人群較多（P＜0.001），高脂血癥較多（P=0.005），高血壓患者較多（P=0.024），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組患者在家族史及糖尿病方面無(wú)明顯差異。

三組患者的冠狀動(dòng)脈造影及支架情況（表3）：656例患者治療的冠狀動(dòng)脈包括左主干5例（0.8%），左前降支388例（59.1%），左回旋支 178例（27.1%），右冠狀動(dòng)脈211例（32.2%）。共置入支架1 053枚，平均每例患者置入1.6枚支架，支架直徑為12～38 mm，支架長(zhǎng)度和數(shù)目三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 三組患者的一般臨床資料

表3 三組患者的冠狀動(dòng)脈造影及支架情況

三組患者隨訪期間患者對(duì)阿司匹林、氯吡格雷、他汀依據(jù)指南用藥的依從性（表4），吸煙組對(duì)他汀、阿司匹林的依從性明顯低于不吸煙組和戒煙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045，0.016）。

隨訪期間，三組患者對(duì)鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑的用藥依從性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

表4 三組患者隨訪期間對(duì)他汀、阿司匹林、氯吡格雷依據(jù)指南用藥的依從性[例（%）]

表5 隨訪期間三組患者CCB、ACEI或ARB、β受體阻滯劑的用藥依從性[例（%）]

三組患者隨訪期間的MACCE（表6）：隨訪期間，656例患者共有16例（2.4%）患者死亡，其中9例（1.4%）是術(shù)后吸煙的患者。與不吸煙組和戒煙組相比，吸煙組全因性死亡和MACCE的發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

MACCE Cox多元回歸分析：由于組間基礎(chǔ)資料不相匹配，為排除這些因素的干擾，故參用Cox多元回歸分析加以校正（表7）。以MACCE為因變量，以高血壓、高脂血癥、阿司匹林依從性、他汀類(lèi)依從性和吸煙狀態(tài)分類(lèi)變量為協(xié)變量，另外，雖然各組間糖尿病、左主干病變、急性心肌梗死、多血管病變、體重指數(shù)雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但因其為ACS預(yù)后的重要因素，故亦納入?yún)f(xié)變量進(jìn)行Cox多元回歸分析。結(jié)果顯示：術(shù)后吸煙是MACCE[風(fēng)險(xiǎn)比 （ HR） =1.404 ，95%可信區(qū)間（ CI ）1.206～1.793； P=0.008]發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表6 三組患者隨訪期間的主要不良心腦事件結(jié)果[例（%）]

表7 主要不良心腦事件Cox多元回歸分析

3 討論

吸煙已成為公認(rèn)的冠心病的重要危險(xiǎn)因素，所有的指南均建議一旦確診為冠心病，應(yīng)立即戒煙，但是在臨床實(shí)踐中，戒煙對(duì)多數(shù)患者是一種難度相當(dāng)大的挑戰(zhàn)。目前尚少見(jiàn)男性ACS患者吸煙率的相關(guān)研究報(bào)道，本研究中，男性ACS患者的術(shù)前吸煙率為65.5%，明顯高于國(guó)內(nèi)外冠心病患者術(shù)前20%～40%的相關(guān)報(bào)道[3，5]，隨訪期間，22.4%的患者仍然吸煙，即 1/3的患者沒(méi)有戒煙或經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的戒煙后又復(fù)吸，這與之前國(guó)內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道相一致[3-5，7]。

雖然煙草依賴已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織定性為一種慢性疾病，但部分患者缺乏相關(guān)的足夠的健康教育。本研究中，老年及文化程度高的患者戒煙率較高，這可能與中青年人對(duì)吸煙的危害及對(duì)自身健康狀況重視不夠，戒煙意識(shí)弱于老年患者有關(guān)。另外，患者PCI術(shù)后能否戒煙，以及病史中是否吸煙，在我國(guó)國(guó)情下很大程度上與文化水平相關(guān)， 受教育程度越高，越能認(rèn)識(shí)到吸煙的危害。5年前我中心通過(guò)對(duì)592例置入裸支架或混合支架的冠心病患者長(zhǎng)達(dá)19個(gè)月的隨訪研究證實(shí)，術(shù)后持續(xù)吸煙是導(dǎo)致非致死性心肌梗死的重要危險(xiǎn)因素[5]，在本研究中，雖然各組間非致死性心肌梗死未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在吸煙組仍有增加的趨勢(shì)。值得注意的是，術(shù)后吸煙患者M(jìn)ACCE的發(fā)生率是戒煙患者的3倍，不吸煙患者M(jìn)ACCE發(fā)生率是戒煙組的1.4倍，這可能與戒煙可以使冠心病炎癥標(biāo)記物重新降低至不吸煙水平[8]相關(guān)，另外亦與戒煙組與不吸煙組相比患者較年輕、高血壓較少、文化程度較高有關(guān)，這與既往研究一致[6，9]。本研究中，盡管校正了年齡、高脂血癥等冠心病重要危險(xiǎn)因素，但Cox多元回歸分析顯示，術(shù)后吸煙為MACCE發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。這一結(jié)果與Hasdai等[3]的報(bào)道一致，他們總結(jié)了美國(guó)MayoClinic中心成功進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的5 437例患者長(zhǎng)達(dá)16年的隨訪資料，結(jié)果顯示與不吸煙及戒煙患者比較，術(shù)后繼續(xù)吸煙者的MACCE發(fā)生率明顯高于不吸煙組和戒煙組，但與Sochor等[4]報(bào)道的結(jié)果并不一致，其研究顯示控制年齡等危險(xiǎn)因素后吸煙狀態(tài)在1年內(nèi)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者的臨床預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與其隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

由于本試驗(yàn)不是隨機(jī)臨床研究，組間資料沒(méi)有完全匹配，為了排除這些因素對(duì)結(jié)果的影響，采取Cox多元回歸方法對(duì)這些因素進(jìn)行校正。結(jié)果顯示，在10種影響因素中，只有術(shù)后隨訪時(shí)的吸煙狀態(tài)進(jìn)入回歸模型，說(shuō)明術(shù)后吸煙是影響隨訪時(shí)全因性死亡和MACCE的重要因素。因此目前吸煙組MACCE的危險(xiǎn)性增加不是其他混雜因素干擾所致，而是吸煙本身引起。

總之，男性ACS患者在術(shù)前和術(shù)后均有較高的吸煙率，戒煙的依從性有待進(jìn)一步提高，術(shù)后持續(xù)吸煙是導(dǎo)致男性ACS患者術(shù)后發(fā)生MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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Effect of Smoking on Clinical Prognosis in Male Patients With Acute Coronary Syndrome After Drug-eluting Stent Therapy

LIU Jun, ZHU Kang-ning, ZHU Zhong-yu, GAO Chuan-yu, WANG Xian-pei, KOU Jie, ZHANG You, QI Da-tun.
Department of Cardiology, People's Hospital of Henan Province, Zhengzhou （450003）, Henan, China

Objective: To investigate the compliance of smoking cessation and the effect of smoking status on long-term clinical prognosis in male patients with acute coronary syndrome （ACS） after drug-eluting stent （DES） therapy.

2014-09-19）

（編輯：汪碧蓉）

河南省科技廳重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：142102310396）

450003 河南省鄭州市, 河南省人民醫(yī)院 心內(nèi)科（劉軍,朱中玉,高傳玉, 王憲沛,寇潔,齊大屯）, 檢驗(yàn)科（朱康寧）；河南省心血管流行病中心（張優(yōu)）

劉軍 住院醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病的臨床流行病學(xué)研究 Email：liujunzzu@163.com 通訊作者：高傳玉 Email:gaocy6802@163.com

R54

A

1000-3614（ 2015 ）07-0631-04

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2015.07.004