三柱分型理論指導手術治療脛骨平臺骨折的療效觀察

張曉輝 邵強 余建等

三柱分型理論指導手術治療脛骨平臺骨折的療效觀察

張曉輝 邵強 余建等

目的 觀察三柱分型理論指導下手術治療脛骨平臺骨折的療效。方法 回顧性分析三柱分型理論指導下，手術治療的26例脛骨平臺骨折患者的臨床資料。結果 26例患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均隨訪18個月。骨折全部愈合，平均愈合時間12周。無延遲愈合、不愈合或畸形愈合。無鋼板斷裂及螺釘松動。1例切口淺表感染，給予抗感染、換藥后愈合。術后12個月按HSS評分平均87.7分，膝關節活動度平均為伸直：0°～1°、屈曲：123°，無內外翻畸形。結論 脛骨平臺骨折的三柱分型理論，有助于指導選擇合適的手術入路和內固定方法，并提高脛骨平臺骨折的治療效果。

脛骨平臺骨折 三柱分型 內固定

脛骨平臺骨折是一種常見的關節內骨折，目前臨床上廣泛接受的是Schatzker分型和AO/OTA分型方法。近年來，車禍傷導致的復雜脛骨平臺骨折越來越多，臨床上對脛骨平臺骨折的認識加深，發現Schatzker分型和AO/OTA分型對部分骨折未能歸類且指導治療不明確。羅從風等［1］報道了一種基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型，作者結合三柱分型及Schatzker分型對本院2012年1月至2013年1月收治的26例脛骨平臺骨折進行指導手術治療，療效滿意。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例脛骨平臺骨折，男19例，女7例；年齡24～63歲。致傷原因：交通事故22例、墜落傷4例。所有患者均為閉合性骨折，不伴有神經血管損傷及骨筋膜室綜合征。術前均行X線片及CT三維重建檢查。

圖1 三柱分型示意圖

1.2 分型 所有脛骨平臺骨折同時應用Schatzker分型及三柱分型（見圖1）。取脛骨平臺俯面觀，A點為脛骨結節，O點為脛骨棘連線中點，C點為腓骨頭前緣，B點為脛骨平臺內側嵴。脛骨平臺被OA 、OC 、OB 三條線分割為三個部分，分別定義為外側柱、內側柱及后側柱，將累及皮質破裂定義為柱骨折。

1.3 手術方式 所有患者入院后積極對癥處理，根據骨折及肢體腫脹程度行患肢石膏外固定或跟骨牽引制動，于傷后5～10d行手術治療。手術時根據不同分型采用不同手術切口，外側柱骨折采用仰臥位前外側入路；內側柱骨折采用仰臥位內后側入路；后側柱骨折采用俯臥位后內側倒“L”形入路；雙柱或三柱骨折采用仰臥位或漂浮體位內外或后側聯合入路。骨折復位滿意后，外側柱骨折用解剖鎖定鋼板或LISS鋼板固定，內側柱骨折用“T”型解剖鋼板或有限接觸加壓鋼板固定，后側柱骨折用“T”型解剖鋼板支撐固定，有骨缺損的給予植骨。

1.4 術后處理和隨訪 圍手術期預防應用抗生素。術后予抬高患肢，術后24～48h拔出引流管，對無韌帶損傷和半月板損傷的患者術后3d開始CPM機功能鍛煉及股四頭肌功能鍛煉，對合并有韌帶損傷和半月板損傷的患者支具固定3～4周，拆除外固定后開始CPM機功能鍛煉及主動功能鍛煉。隨訪1次/月，術后2d、1個月、3個月、6個月、1年行膝關節正側位X線片檢查，了解骨折愈合情況以決定患肢功能鍛煉方式、負重時間。

1.5 療效判定標準 末次隨訪時評價患肢膝關節功能，按HSS評分標準進行評價。

2 結果

26例患者均獲隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均隨訪18個月。骨折全部愈合，平均愈合時間12周。無延遲愈合、不愈合或畸形愈合。無鋼板斷裂及螺釘松動。1例切口淺表感染，給予抗感染、換藥后愈合。按HSS評分平均87.7分，膝關節活動度平均為伸直：0～1°、屈曲：123°，無內、外翻畸形。

3 討論

脛骨平臺骨折是一種常見的關節內骨折，目前臨床上比較被廣泛接受的分型方法是Schatzker分型方法和AO/OTA分型方法，Schatzker分型方法和AO/OTA分型方法主要是基于骨折正位X線片，近年來，車禍傷導致的高暴力損傷所致的復雜脛骨平臺骨折越來越多，對脛骨平臺骨折的臨床認識加深，發現Schatzker分型方法和AO/OTA分型方法上對于一些復雜的脛骨平臺骨折容易造成漏診及誤診，如在膝關節屈曲位存在軸向應力時累及脛骨平臺后方的骨折，方永超等［2］認為無法根據該分型理解骨折斷端的相對位置及三維形態，從而對內固定物的選擇和手術入路的選擇指導性不足，而張國柱等［3］也提出Schatzker分型方法對一些復雜的脛骨平臺骨折的嚴重程度認識不足，有時需更改分型及手術方案。

羅從風等［1］報道了一種基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型，將脛骨平臺分為外側柱、內側柱及后側柱，將累及皮質破裂定義為柱骨折，CT平掃+三維重建檢查能明確判斷骨折的位置和形態，從而更好地指導臨床。本組26例骨折同時應用Schatzker分型及三柱分型，并在術中證實分型準確率100%，避免了Schatzker分型和AO/OTA分型的一些缺點。

三柱分型理論對手術入路的選擇和內固定物的選擇起到了很好的指導作用，尤其是脛骨平臺后側柱骨折。因Schatzker分型和AO/OTA分型主要是基于骨折正位X線片，張金利等［4］認為后側柱骨折的骨折線常位于冠狀面，在X線片上表現模糊且難以進行分型。由于認識不足選擇不合適的手術入路，致骨折復位困難、復位不理想或固定不牢固導致膝關節不穩定，治療效果不佳。朱奕等［5］提出對于后柱骨折選擇入路解剖相對簡單的后內側入路，后內側倒“L”形切口，脛后血管神經束被小腿三頭肌包繞保護，損傷風險低，術中可充分顯露后柱骨折塊。本組患者中后柱骨折均采用該入路，選擇3.5mm系統的“T”形鋼板固定。內外側雙柱骨折，采用前外側聯合后內側入路，并對骨折進行內外側雙柱固定；對于雙柱骨折為內側柱及后側柱采用改良正中入路及后內側入路，并對骨折進行前內側及后內側雙鋼板固定。對于復雜的三柱骨折采用后內側倒“L”形聯合前外側入路，對骨折進行三柱固定，骨折粉碎且骨折片小，一般應用3.5mm系統代替4.5/6.5mm系統。本組所有累計后側柱骨折的病例中因術前采用三柱分型理論，選擇合適的手術入路和內固定物，對骨折固定具有更好的生物力學穩定性。

脛骨平臺骨折的三柱分型理論有利于骨科醫生更好的理解骨折的類型，有助于指導選擇合適的手術入路和內固定方法，并提高脛骨平臺骨折的治療效果。

1 羅從風,胡承方,高洪,等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型. 中華創傷骨科雜,2009,11(03):201～205.

2 方永超,楊建東.三柱固定理論在脛骨平臺骨折治療中的價值.臨床骨科雜志,2011,14(5):510～512.

3 張國柱,蔣協遠,乇滿宜.CT掃描對脛骨平臺骨折分型及治療的影響.中華創傷骨科雜志,2006,(04):326～329.

4 張金利,袁天祥,馬寶通.后側入路內固定治療脛骨平臺后側骨折.中華骨科雜志,2011,(04):326～330.

5 朱奕,羅從風,楊光,等.脛骨平臺骨折三柱分型的可信度評價.中華骨科雜志,2012,32(03):254～259.

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