不同內固定方式治療高齡脛骨遠端骨折療效比較

姚軍

不同內固定方式治療高齡脛骨遠端骨折療效比較

姚軍

目的 比較鎖定加壓鋼板與解剖鋼板治療高齡脛骨遠端骨折的臨床療效。 方法 回顧性分析2009年6月至2013年6月64例高齡脛骨遠端骨折患者的臨床資料，根據治療方法分為觀察組和對照組，觀察組采用鎖定加壓鋼板治療，對照組采用解剖鋼板治療，比較兩組患者術中情況、術后臨床療效、及并發癥的發生情況。結果 觀察組患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者術后踝關節功能優良率顯著高于對照組（P＜0.05）；并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 鎖定加壓鋼板治療高齡脛骨遠端骨折的療效顯著高于解剖鋼板，值得臨床推廣使用。

高齡 脛骨遠端骨折 鎖定加壓鋼板 解剖鋼板 療效

脛骨遠端骨折是比較常見的臨床骨折，常波及踝關節面。高齡患者由于骨質疏松嚴重，常伴有復雜的內科系統疾病，臨床治療更加困難，容易造成傷口感染、皮膚壞死、骨折延遲愈合或不愈合等并發癥。隨著鎖定加壓鋼板逐漸開始應用于臨床，可有效保護骨折部位的血液供應，降低骨折不愈合和感染等并發癥發生的風險［1］。本文比較鎖定加壓鋼板與傳統解剖鋼板治療高齡脛骨遠端骨折的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年6月至2013年6月本院收治的64例高齡脛骨遠端骨折患者，根據治療方法分為觀察組和對照組，各32例。觀察組：男17例，女15例；年齡（91.7±6.3）歲。車禍傷21例、摔傷6例、其他5例。開放骨折12例、閉合骨折20例。骨折AO分型：A型4例、B型21例、C型7例。對照組：男18例，女14例；年齡（89.5±7.2）歲。車禍傷20例、摔傷8例、其他4例。開放骨折14例、閉合骨折18例。骨折AO分型：A型3例、B型26例、C型3例。兩組均經術前體格檢查和影像學確診。觀察組采用鎖定加壓鋼板，對照組采用普通解剖鋼板。兩組患者的一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組：采用腰硬聯合麻醉，腓骨下段骨折行腓骨切開、1/3管型鋼板內固定治療；行脛骨下段閉合復位，恢復脛骨的長度、下肢力線結構、糾正旋轉畸形。內踝前方縱弧形切口，深至骨膜外，骨膜剝離器在皮下深筋膜與骨膜之間分離，鋼板穿過骨折部位，用2枚克氏針簡易固定，C型臂X線機下復位，正位X線片顯示鎖定加壓鋼板置于合適位置緊貼遠骨折端，側位X線片顯示貼近骨折端的中軸上，固定鎖定螺釘；在鋼板鎖孔對應皮膚作小切口，固定其余鎖釘，一般骨折遠近端各上3枚鎖釘，必要時植骨；如骨折波及踝關節，需取脛骨前內側切口，充分顯露骨折端及下端關節面［2］，直視下將移位的關節面復位、克氏針固定。對照組：術者直視下解剖復位脛骨，將7～11孔解剖鋼板置入骨膜下脛骨內側，腓側鋼板置于脛骨遠端的骨膜下前外側面，螺釘固定。

1.3 術后處理 兩組患者術后均未作石膏外固定；術后＜48h應用抗生素及消腫、止痛、冷敷等對癥支持治療；24h后可循序進行踝關節主動伸屈功能鍛煉；術后4周囑患者行踝、膝關節部分負重功能鍛煉；12周復查X線片，結合患者骨折愈合情況和身體機能過渡到完全負重行走。

1.4 觀察指標 根據兩組患者手術情況和踝關節功能進行評價，手術情況：主要包括手術時間、術中出血、住院時間、術后骨折愈合時間。踝關節術后功能恢復標準采用Mazur評分［3］：優:＞92分；良:87～92分；可:65～86分；差：＜65分。術后并發癥：主要包括傷口感染、周圍皮膚壞死、骨折端延遲愈合、創傷性關節炎。

1.5 統計學分析 采用 SPSS13.0軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術療效的比較 見表1。

表1 兩組患者手術療效的比較（x±s）

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者術后踝關節功能優25例、良4例、中2例及差1例，優良率為90.6%。對照組患者優11例、良5例、中2例和差14例，優良率為50%。觀察組患者術后踝關節功能優良率顯著高于觀察組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者并發癥比較 見表2。

表2 兩組患者并發癥比較（n）

3 討論

脛骨遠端骨折約占脛骨骨折的30%，近年來其發病率逐年升高。骨折靠近甚至波及關節面，骨折后易出現局部骨缺損，高齡患者骨折，由于多伴有骨質疏松，復位固定更加困難。此外，脛骨下段缺乏較多的軟組織保護，損傷后易導致并發癥發生，高齡患者由于合并內科系統疾病，如糖尿病，更易導致術后皮膚壞死、關節功能障礙、傷口愈合不良、感染、骨外露和骨折延遲愈合甚至不愈合等［4］。脛骨下段粉碎性骨折為不穩定型骨折，保守治療并發癥多，因此必須依靠手術恢復脛骨的解剖位置，達到堅強、穩定的內固定。

選擇適宜的手術時機對軟組織損傷恢復的影響密切相關。實驗表明，軟組織損傷的程度主要取決于術前評估、適當的手術治療方法，合適的手術時機，對減少術后并發癥的發生有非常重要的作用［5］。傷后＜8～12h，是最好的手術時機，但大多數情況下仍然是＜10d手術。如果估計手術難度較大，覆蓋切口困難，手術可延遲進行，采用跟骨牽引或石膏固定，直至腫脹消退，最大限度地減少術后軟組織并發癥的發生率［6］。

骨折早期移位和粉碎程度在創傷性關節炎的發生中起決定作用，關節面精確的解剖復位與其關節炎的發生密切相關，解剖復位踝關節、重新恢復力線及其長度直接決定患者預后踝關節的功能［7］。當高齡患者合并內科疾病時，骨折部位局部的軟組織條件差，一般術前常規采用外固定架等保守治療方法，可以減少術后軟組織壞死、感染的發生率［8］。手術中需恢復腓骨長度和外翻角度，穩定踝穴主要在于恢復精確位置的腓骨、脛腓骨的長度，以及韌帶聯合的完整性。脛骨遠端骨折應用傳統的解剖鋼板影響軟組織的血液供應，導致局部供血不足，骨折愈合能力差，感染及并發癥發生率較高。加壓鎖定鋼板可以降低對軟組織損傷程度，對血管損傷輕，避免了骨膜的壓迫，完整固定骨干骺端。鎖定鋼板在近幾年的治療從力學到生物力學的轉變，由動態壓縮單元和鎖定單元的組合完成骨折固定術，采用骨折斷端之間標準的壓縮技術，還兼用于鎖定內固定框架，以減少損傷骨膜，因而特別適合于骨折端。這種技術不直接暴露關節面（除了粉碎部位），且不需要剝離骨膜［9］。

總之，高齡脛骨遠端粉碎性骨折是高能量創傷所致。術中需解剖對位對線，盡可能減少軟組織損傷、防止螺釘穿透軟骨關節面。加強外固定和植骨，同時高齡患者多伴有內科基礎疾病，術中植骨可避免因骨缺損和嚴重粉碎性骨折導致的內固定失敗［10］。綜上所述，鎖定鋼板治療高齡脛骨遠端粉碎性骨折具有對軟組織損害輕、固定牢固、踝關節功能恢復好、并發癥少等優點，更有利于患者早期功能鍛煉，是治療高齡脛骨遠端骨折的有效可靠的方法。

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