水中步行訓練對脛骨平臺骨折術后患者膝關節功能恢復的影響

周先珊 董曉敏? 閆安 寧靜

水中步行訓練對脛骨平臺骨折術后患者膝關節功能恢復的影響

周先珊 董曉敏? 閆安 寧靜

目的 觀察水中步行訓練對脛骨平臺骨折術后患者膝關節功能恢復的影響。方法 選取脛骨平臺骨折術后患者40例，將其隨機分為觀察組和對照組，各20例。術后兩組患者均給予常規康復治療，觀察組在術后6周時給予水中步行訓練，兩組患者總療程為12周。兩組患者分別在術后6周、術后12周進行膝關節功能評分（HSS評分）、本體感覺測試。結果 經水中步行訓練治療后，觀察組患者在術后12周，HSS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），損傷膝關節主動復位誤差角度值明顯小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 在常規康復治療的基礎上應用水中步行訓練可更好的提高膝關節的功能及本體感覺，改善患者的平衡能力。

脛骨平臺骨折 水中步行訓練 康復

脛骨平臺骨折是一種常見的關節內骨折，常累及脛骨關節面，骨折可能伴有膝關節周圍韌帶和半月板損傷，骨折術后如康復治療不及時，容易出現關節功能障礙、創傷性關節炎等［1］，嚴重影響患者膝關節的功能恢復，不注重早期合理的康復鍛煉，即使骨折愈合良好，亦可出現肢體功能障礙。水中步行訓練可以利用水的各種特性，如浮力、水的的流體力學、溫熱效應等達到提高肌力、減輕運動負荷、緩解疼痛等治療目的。作者選取脛骨平臺骨折術后患者20例，通過水中步行訓練等康復治療措施，探討其在脛骨平臺骨折術后的康復療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年11月至2014年2月在本院治療的脛骨平臺骨折術后患者40例，其中男23例，女17例；平均年齡（44.4±13.6）歲。根據Hohl分類法，均為移位骨折，兩組患者均采用持續硬膜外麻醉，行切開復位內固定術。采取隨機數字表法將入選患者分為觀察組和對照組，各20例。兩組患者性別、年齡、Schatzker分型等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者入院后接受綜合康復治療，方法包括：術側膝關節CPM機訓練、理療、下肢肌力訓練及踝泵訓練。術后6周，經過X線攝片檢查，在骨折愈合允許的前提下，對照組患者床邊輔助站立、扶助行器輔助室內步行訓練等逐步負重訓練。觀察組患者加用水中減重步行訓練，水中步行訓練使用韓國KTS公司Aqua zone 水療步行浴。訓練參數：水深至患者劍突下，隨著患肢負重能力的提高，逐漸降低水深至髂前上棘；浴槽內配有噴流裝置，可增加對皮膚的刺激和步行阻力，平板傳送帶運行速度8～166m/min，治療水溫37℃，訓練6次/周，30min/次，訓練時間為6周。

1.3 療效評價標準 采用專人評定的方法，分別在術后6周、術后12周進行療效評定，療效評定指標包括：（1）美國特種外科醫院（HSS）膝關節百分評分系統:有疼痛（30分）、功能活動（22分）、關節活動度（18分）、肌力（10分）、無畸形（10分）、無不穩定（10分）共100分組成。使用拐杖或有關節伸直受限時要減分。（2）本體感覺的評定：應用美國產Biodex System3型多關節等速系統將復位的膝關節選取3個不同的角度（30°、45°及60°屈曲），要求受試者專心感受各角度的位置，其后進行關節主動復位測試。資料記錄后計算受試者角度值與預設的參考角度值的絕對誤差值即復位絕對誤差角度，其本體感覺功能優劣取決于絕對誤差角度。絕對誤差角度值越小，代表本體感覺功能越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS14.0統計軟件分析。所有數據以（x±s）表示，用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者HSS評分比較 術后6周時，兩組患者HSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）;術后12周時，兩組患者HSS評分均較術后6周有明顯改善（P＜0.01），觀察組HSS評分明顯高于對照組，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 術后6周、術后12周的HSS評分（x±s）

2.2 兩組患者患膝關節本體感覺恢復情況比較 術后6周兩組患者在患膝關節30°、45°和60°時主動復位絕對誤差角度比較差異無統計學意義；術后12周與術后6周比較，兩組患膝關節復位絕對誤差值角度均明顯縮小（P＜0.01），術后12周時，觀察組患膝關節復位絕對誤差值角度明顯小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 術后6周、12周患膝關節主動復位角度誤差值（x±s）

3 討論

脛骨平臺骨折術后盡早進行循序漸進的康復治療對關節功能恢復有著不可忽視的作用。目前，臨床針對脛骨平臺骨折術后患者的康復訓練多注重緩解疼痛及腫脹、肌力訓練、關節活動度訓練等，對膝關節穩定性、本體感覺及平衡能力重視不夠。脛骨平臺骨折多合并韌帶、關節軟骨以及半月板損傷，術后本體感覺也可能受到損害，手術部位腫痛降低了關節周圍肌肉、肌腱及韌帶的本體感覺，導致關節運動控制能力、姿勢校正及平衡維持能力均有所下降，從而影響步行能力。水中步行訓練兼有水療及減重步行訓練等特點，是水療中較新的治療項目，是利用冷熱刺激、浮力、壓力、阻力等水的特性及活動平板，促進下肢功能恢復的訓練方法，訓練過程中以溫度、機械及化學的刺激作用，并通過神經、體液調節機制，引起體內器官功能變化，提高本體感覺［2］。脛骨平臺骨折術后患肢肌力減退，與損傷后疼痛抑制殘留［3］、局部制動和活動減少造成的肌萎縮等有關［4］，因此，術后膝關節周圍肌肉力量訓練對改善膝關節功能極其重要。有研究顯示，水下運動比正常地面運動所承受的阻力大10倍［5］，在水中步行，由于水的阻力作用增加了訓練的難度，水中的靜水壓可壓迫肢體的靜脈和淋巴管，能改善血液循環，使膝關節周圍肌肉力量及耐力均得到了改善，提高了膝關節的穩定性及控制能力。脛骨平臺骨折術后何時負重及負重量多少亦是康復治療的關鍵，過早負重可能帶來關節面塌陷，目前國內外臨床上多采用延遲負重的做法，術后6周時開始部分負重訓練。水中步行訓練時，水中的浮力具有減重作用，能減少下肢骨、關節內的壓力［6］，當水深達到C7水平、劍突、髂前上棘水平時，人體下肢承受的重力分別是體重的15%、29%、43%。體重的減輕降低了關節內的負荷，提高了負重訓練的安全性，可以促進關節面軟骨的愈合。本資料結果顯示，觀察組在術后12周與對照組比較，患膝關節主動屈曲30°、45°和60°時絕對誤差角度值明顯縮小，提示水中步行訓練可明顯改善脛骨骨折術后患者膝關節的本體感覺；通過水中步行訓練，觀察組患者HSS評分顯著優于對照組，提示聯合水中步行及常規康復訓練較單純常規康復療法能更好地提高膝關節功能。國外多中心研究顯示，采用水療改善患膝功能，通過水的溫度刺激、機械刺激等本體感覺刺激使患膝局部疼痛、肌肉緊張減輕、感覺改善，從而提高步行速度及平衡能力［7］。作者認為對脛骨平臺骨折術后患者在術后6周行水中步行訓練，是將水療、肌力訓練與下肢部分負重訓練相結合，使膝關節的本體感覺及穩定性得到了更好的恢復。

綜上所述，對脛骨平臺骨折術后患者在常規康復的基礎上輔以水中步行訓練，通過改善膝關節的本體感覺，提高下肢肌群的肌力及耐力，增加膝關節的穩定性，提高平衡能力及步行能力。

1 Gicquel T, Najihi N, Vendeuvre T, et al. Tibial plateau fractures: Reproducibility of three classifications(Schatzker,AO,Duparc)and a revised Duparc classification. Orthop Traumatol Surg Res,2013, 99(7): 805～816.

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5 S.Giaquinto,E.Ciotola,V.Dallarmi,et al.Hydrotherapy after total knee arthroplasty.A follow study. Archives of Gerontology and Geriatrics, 2010, (51):59～63.

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7 Liebs TR,Herzberg W,Ruther W,et al. Multicenter randomized controlled trial comparing early versus late aquatic therapy after total hip or knee arthroplasty. Arch Phys Med Rehabil,2012,(2): 192～199.

Objective To investigate the effects of underwater treadmill training in patients with tibial plateau fractures operation. Methods Forty patients were randomly divided into control group（n=20）and treated group（n=20）.Two groups accepted routine rehabilitation therapy.Treated group was given underwater treadmill training At 6 week.All patients with tibial plateau fractures operation were assessed with the Hospital for Special Surgery knee rating scale（HSS），proprioceptive function at 6 week and 12 week after operation.Results The results showed the treated group had signifi cant improvements in HSS scores，active reposition sense compared to control group（P＜0.01）.Conclusion Underwater treadmill training was signifi cantly more effective than conventional rehabilitation alone in improving functions of knee，proprioception and balance ability after tibial plateau fractures operation.

Tibial plateau fractures Underwater treadmill training Rehabilitation

310007 南京軍區杭州療養院全軍創傷康復中心骨關節康復科

*通訊作者