關(guān)節(jié)鏡下以同種異體跟腱重建前交叉韌帶的療效觀察

王錕 黃立新? 蔣定華 張勇 徐五 劉韋

關(guān)節(jié)鏡下以同種異體跟腱重建前交叉韌帶的療效觀察

王錕 黃立新? 蔣定華 張勇 徐五 劉韋

目的 探討同種異體跟腱重建前交叉韌帶的近期療效。方法 2009年4月至2012年9月前交叉韌帶損傷患者44例，均于關(guān)節(jié)鏡下行同種異體跟腱重建前交叉韌帶。術(shù)前MRI檢查示前交叉韌帶損傷。術(shù)后不同時間點隨訪行體格檢查和膝關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間24～65個月，平均38個月。術(shù)后無明顯移植物排異反應(yīng)。術(shù)后1例發(fā)生膝關(guān)節(jié)感染，給予抗感染治療后痊愈。3例出現(xiàn)過敏反應(yīng)，給予抗過敏治療后癥狀改善。術(shù)后24個月所有患者前抽屜試驗、Lachman試驗和軸移試驗均為陰性。膝關(guān)節(jié)功能評分，術(shù)后各隨訪時間點評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1年與術(shù)后2年評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下行同種異體跟腱重建前交叉韌帶可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免自體肌腱移植所引起的相關(guān)并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)功能術(shù)后1年即恢復(fù)至正常水平，近期療效確切。

關(guān)節(jié)鏡 同種異體跟腱 前交叉韌帶重建

各種原因引起的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷臨床中很常見，其中以前交叉韌帶損傷最為多見［1～3］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，前交叉韌帶斷裂關(guān)節(jié)鏡下重建使治療更加簡便和有效，手術(shù)成功率達(dá)90%［4］。前交叉韌帶重建術(shù)后患者滿意度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及運動能力均有明顯改善，但對于交叉韌帶重建移植物的選擇，仍有較大爭議［5］。作者應(yīng)用同種異體跟腱行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建，對術(shù)后患者定期隨訪，測量膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)指標(biāo)，評價其療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年4月至2012年9月行關(guān)節(jié)鏡下同種異體跟腱重建前交叉韌帶患者44例，男33例，女11例；年齡17～58歲，平均31.9歲。致傷原因：運動損傷26例、交通事故傷15例、其他傷3例。合并損傷：半月板損傷10例；Ⅰ度內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例；Ⅱ度內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例。本組患者傷后均有疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)屈伸受限。術(shù)前檢查前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗均為陽性，MRI均提示前交叉韌帶（ACL）損傷。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下亦確診為前交叉韌帶斷裂。

1.2 手術(shù)方法 取標(biāo)準(zhǔn)膝前內(nèi)、外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡沖洗關(guān)節(jié)腔，探查關(guān)節(jié)各室、內(nèi)外側(cè)半月板及前后交叉韌帶，所有患者鏡下均證實前交叉韌帶斷裂。以刨削刀清理髁間窩，切除韌帶殘端，必要時行髁間窩擴大成形術(shù)，合并有半月板損傷，則切除損傷的半月板。韌帶制備：取經(jīng)輻射照射、超低溫冷藏的同種異體跟腱，常溫下浸泡于含40萬U慶大霉素的0.9%氯化鈉注射液中30min，清理肌腱表面筋膜、脂肪等軟組織，對折肌腱用2號愛昔幫縫線編織縫合肌腱兩游離端，對折后長度均＞11cm，直徑7～9mm，肌腱放于牽拉臺上以20 N拉力預(yù)張15 min備用。制備骨道及重建：屈膝90°，脛骨隧道內(nèi)口定位于前交叉韌帶止點殘端中心偏后2mm處，隧道外口定位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1～2cm、脛骨平臺下3～4cm，前交叉韌帶定位器角度50°，經(jīng)脛骨隧道定位器鉆入導(dǎo)針，鏡下導(dǎo)針定位滿意后，選擇相應(yīng)直徑鉆頭制備骨道。股骨隧道定位于髁間外側(cè)壁后上方，髁間棘稍后方（左膝1～2點位，右膝11～12點位），通過脛骨骨道向股骨側(cè)鉆入導(dǎo)針，定位滿意后，選相應(yīng)直徑鉆頭擴大骨道。骨道制備完成后，將牽引線及反轉(zhuǎn)線貫穿隧道，股骨端擰入可吸收加固螺釘，或者使用紐扣鋼板懸吊，完成股骨端的固定。其后屈膝30°，韌帶脛骨端持續(xù)牽引力下，自脛骨骨道外口擰入加固螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患膝彈力繃帶加壓包扎，預(yù)防性使用抗生素3d。同時消腫止痛治療?；贾褂每烧{(diào)節(jié)卡盤式膝關(guān)節(jié)支具，術(shù)后第1天即開始直腿抬高鍛煉。術(shù)后4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動度范圍0°～30°，休息時膝關(guān)節(jié)保持伸直狀態(tài)，患肢不負(fù)重。4周后進(jìn)行0°～90°范圍內(nèi)被動活動，行直腿抬高、提踵訓(xùn)練等肌力鍛煉，患膝部分負(fù)重。8周后去除支具，行主動伸膝抗阻及半蹲肌力訓(xùn)練，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)0°～150°的被動活動。12周后可恢復(fù)正常生活，患膝完全負(fù)重。6個月后逐漸恢復(fù)一般運動，1年后進(jìn)行體育鍛煉。

1.4 評估方法 術(shù)后隨訪采用門診、電話形式。將術(shù)后6個月、1年、2年的隨訪資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。隨訪內(nèi)容包括：體格檢查（前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗），Lysholm評分，Tegner評分，IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評分，IKDC膝關(guān)節(jié)活動度評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析。計量資料以（x±s）表示，采用方差分析，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間點患膝前后及軸向穩(wěn)定性比較 見表1。

表1 不同時間點患膝前后及軸向穩(wěn)定性比較

術(shù)后1例發(fā)生膝關(guān)節(jié)感染，給予抗感染治療1個月后痊愈。3例出現(xiàn)過敏反應(yīng)，給予抗過敏藥物治療后癥狀緩解。6個月時5例發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛，口服解熱鎮(zhèn)痛藥后癥狀基本緩解。隨訪期間無螺釘松動、韌帶斷裂及髕骨脫位等并發(fā)癥。

2.2 膝關(guān)節(jié)Lysholm-Tegner功能評分 見表2。

表2 各隨訪時間點Lysholm-Tegner評分（x±s）

2.3 IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評分及活動度評分 見表3。

表3 各隨訪時間點IKDC主觀評分及IKDC膝關(guān)節(jié)活動度評分

3 討論

交叉韌帶對于維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有非常重要的作用。完整的交叉韌帶結(jié)構(gòu)可以避免遠(yuǎn)期的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，降低退行性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險［6，7］。目前使用的移植物主要有三類：自體移植物、同種異體移植物和人工韌帶。臨床應(yīng)用中主要采用自體或同種異體韌帶。應(yīng)用自體B-PB-T進(jìn)行交叉韌帶重建被很多外科醫(yī)生作為金標(biāo)準(zhǔn)［8，9］。研究表明，與同種異體肌腱相比，自體肌腱強度更大，較接近于正常交叉韌帶生物力學(xué)特性［10］。自體肌腱無移植物排異反應(yīng)，易于再血管化［11］。但自體肌腱移植也存在很多缺點。有文獻(xiàn)報道術(shù)后出現(xiàn)少量的髕骨骨折病例［12］。自體肌腱移植中，膝前痛的發(fā)生率明顯高于同種異體肌腱組［9］。術(shù)后有近20%自體肌腱移植患者出現(xiàn)了明顯的患肢伸膝功能障礙［13］。應(yīng)用同種異體移植物明顯縮短手術(shù)時間。避免因取自體肌腱引起的創(chuàng)傷，同時不會產(chǎn)生取腱區(qū)肌力減退及術(shù)后感染等相關(guān)并發(fā)癥。

本資料的結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，患者Lysholm-Tegner運動能力評分較術(shù)前已有明顯提高。多數(shù)患者膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗、Lachman試驗和軸移試驗已轉(zhuǎn)為陰性，表明膝關(guān)節(jié)的前后及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性恢復(fù)。術(shù)后12個月與術(shù)后6個月比較，患者Lysholm-Tegner評分有明顯提高?；颊咝g(shù)后12個月隨訪時，大多數(shù)患者運動能力已恢復(fù)至受傷前水平。2年內(nèi)膝關(guān)節(jié)運動能力及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無明顯變化，并未出現(xiàn)運動能力減退、韌帶松弛、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低等現(xiàn)象，表明近期療效確切。很多研究證實，在術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能和運動能力方面，同種異體肌腱與自體肌腱差異無統(tǒng)計學(xué)意義［14～16］。但同種異體肌腱也有其不足之處。如移植物排異反應(yīng)、移植物骨長入緩慢、移植物延遲愈合、因移植物導(dǎo)致的細(xì)菌和病毒性疾病傳播等［17］。移植物排異反應(yīng)是導(dǎo)致移植物延遲愈合的主要原因。研究表明，同種異體肌腱的抗原性主要來自于其所含的細(xì)胞成分，特別是抗原遞呈細(xì)胞，其所含細(xì)胞液成分較多，深低溫冷凍過程易形成冰晶，進(jìn)而選擇性損傷肌腱中的抗原遞呈細(xì)胞和腱細(xì)胞表面的細(xì)胞膜，明顯降低淋巴細(xì)胞毒作用，從而顯著降低異體肌腱的抗原性，很大程度上降低了移植術(shù)后的排異反應(yīng)［18］。同時γ射線具有很強的穿透能力，適當(dāng)劑量的輻照可以對肌腱進(jìn)行良好的二次消毒。關(guān)節(jié)鏡下使用同種異體跟腱進(jìn)行前交叉韌帶重建，術(shù)后患者癥狀改善明顯，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運動能力恢復(fù)良好，有確切的近期療效。

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Objective To evaluate the therapeutic effects of Achilles tendon allograft used in reconstruction of anterior cruciate ligament by arthroscopy. Methods A total of 44 patients who received reconstruction of anterior cruciate ligaments at Orthopaedics，The First Affi liated hospital of Sochoow University from April 2009 to September 2012 were selected. The result of MRI revealed cruciate ligament injury. Physical examination and knee functional score were performed at pre-operation and post-operation. Physical examinations included anterior drawer test，Lachman test and pivot shift test. Knee functional score includes Lysholm knee scores sale，Tegner score，International Knee Documentation Committee（IKDC）. Result All patients were followed up 24-65 months，average 38 months. There was no case of immunological rejection. One case had infection of knee，curing after anti-infective therapy. Three cases had anaphylaxis，curing after anti-anaphylactic treatment. All Physical examinations were negative at 24 months after operation. Knee functional scores at post-operation were significantly improved（P＜0.05）. The scores returned to normal levels at 1 year after operation. There was no significant difference between 1 year and 2 years about Knee functional scores（P＞0.05）. Conclusion Reconstruction of anterior cruciate ligament with allogeneic Achilles tendon by arthroscopy can recover the stability and function of knee andavoid the complications of autografts. Function of knee can return to normal levels in 1 year after operation. The short term effect is excellent.

Arthroscopy Allogeneic Achilles tendon reconstruction of anterior cruciate ligaments

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科

*通訊作者